pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

Laufrate an falschem Perfusor verstellt				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel	Häufigkeit	nur dieses mal	Riskiko / Schwere: 5 ∼ Häufigkeit: 2
Rolle im Ereignis	Pflegekraft / keine Angabe	Berufserfahrung	mehr als 5 Jahre

Patientenzustand	Intensiver Patient, intubiert, Glucoseinstabil, laufende Katecholamine.
Wichtige Begleitumstände	Erfahrene Pflegekraft war auf fremder Station zum Aushelfen.
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	Patient hatte am Vortag Glucoseprobleme und hatte Insulin als BP stand by hergerichet. Es gab bei diesem Patienten mehrere verschiedene Arten von Perfusoren. Alle mit verschiedenen Bedienungsanwendungen und dem Display an unterschiedlichen Orten. Auf der eigentlichen Station gibt es nur eine Art an Perfusoren. Die Perfusoren waren teilweise, bis auf ein Fabrikat, bekannt. Im Laufe der Schicht stiegen die Glucose Werte und es sollte Insulin aufgedreht werden. Die Glucose Werte sanken nicht und ich kontrollierte die Lines (VeschluÃŸ). Aber es war augenscheinlich alles in Ordnung. Der Patient hatte auch Milrinon laufen. Bei der Ãœbergabe bemerkte die Ã¼bernehmende Pflegekraft, daÃŸ das Insulin nicht lief und Milrinon (Perfusoren befanden sich Ã¼bereinander) mit der Dosierung, die das Insulin haben sollte, lief. Zum GlÃ¼ck stieg der Glucose Wert nicht allzuhoch und konnte im weiteren Verlauf wieder normalisiert werden und das leicht zu langsam laufende Milrinon hatte auch keine Auswirkungen.			Schlagwörter
				Intensivmedizin PÃ¤diatrie Krankenhaus Intensivstation Medikamente / Substanzen / Infusionen Ãœber- Unterdosierung unbeabsichtigte Medikamentengabe Perfusoren / Infusionspumpen Organisationale Strukturen GerÃ¤teeinweisung Einarbeitung
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)	Die genaue Ãœbergabe, die das Entdecken des Fehlers ermÃ¶glichte.
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)	Die unbekannte Situation an der fremden Station. Mehrere verschiedene Perfusorenarten bei einem sehr intensiven Patienten.
Eigener Ratschlag	Genauere Instruktion bei unbekannten GerÃ¤tschaften! Eine Art von Perfusoren verwenden, nicht viele verschiedene und dann auch noch bei einem Patienten!

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten


PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt
beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)	Da der Intensivpatient hyperglykÃ¤misch wurde war eine Insulininfusion Ã¼ber Perfusor nÃ¶tig.
beitragender Faktor Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation)	Die betreuende Pflegekraft war von einer anderen Station auf der es einheitliche Perfusoren gibt. Sie war nicht in alle Perfusormodelle der Station auf der sie aushilfsweise arbeitete, eingewiesen.
beitragender Faktor Displays, Monitoring - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)	Erschwerend kam hinzu, dass unterschiedliche Perfusortypen Ã¼bereinander angebracht waren, aus beiden Perfusoren liefen Medikamente.
beitragender Faktor VerfÃ¼gbarkeit von Ausbildung / Training - (Ausbildung)	Aufgrund des Arbeitens auf einer nicht vertrauten Station mit nicht komplett vertrauten GerÃ¤ten kam es zur Unsicherheit im Umgang mit dem Display.

Hauptkategorien · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung Alle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und Ã¼berprÃ¼fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Extern bedingte / importierte Risiken · Extern bedingte / importierte Risiken · Displays, Monitoring · Displays, Monitoring · VerfÃ¼gbarkeit von Ausbildung / Training · VerfÃ¼gbarkeit von Ausbildung / Training ·