Ereignisbericht lesen

    



 Laufrate an falschem Perfusor verstelltRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandIntensiver Patient, intubiert, Glucoseinstabil, laufende Katecholamine.
Wichtige BegleitumständeErfahrene Pflegekraft war auf fremder Station zum Aushelfen.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient hatte am Vortag Glucoseprobleme und hatte Insulin als BP stand by hergerichet. Es gab bei diesem Patienten mehrere verschiedene Arten von Perfusoren. Alle mit verschiedenen Bedienungsanwendungen und dem Display an unterschiedlichen Orten. Auf der eigentlichen Station gibt es nur eine Art an Perfusoren. Die Perfusoren waren teilweise, bis auf ein Fabrikat, bekannt. Im Laufe der Schicht stiegen die Glucose Werte und es sollte Insulin aufgedreht werden. Die Glucose Werte sanken nicht und ich kontrollierte die Lines (Veschlu├č). Aber es war augenscheinlich alles in Ordnung. Der Patient hatte auch Milrinon laufen. Bei der ├ťbergabe bemerkte die ├╝bernehmende Pflegekraft, da├č das Insulin nicht lief und Milrinon (Perfusoren befanden sich ├╝bereinander) mit der Dosierung, die das Insulin haben sollte, lief. Zum Gl├╝ck stieg der Glucose Wert nicht allzuhoch und konnte im weiteren Verlauf wieder normalisiert werden und das leicht zu langsam laufende Milrinon hatte auch keine Auswirkungen. Schlagwörter
Intensivmedizin
P├Ądiatrie
Krankenhaus
Intensivstation
Medikamente / Substanzen / Infusionen
├ťber- Unterdosierung
unbeabsichtigte Medikamentengabe
Perfusoren / Infusionspumpen
Organisationale Strukturen
Ger├Ąteeinweisung
Einarbeitung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Die genaue ├ťbergabe, die das Entdecken des Fehlers erm├Âglichte.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Die unbekannte Situation an der fremden Station. Mehrere verschiedene Perfusorenarten bei einem sehr intensiven Patienten.
Eigener Ratschlag Genauere Instruktion bei unbekannten Ger├Ątschaften! Eine Art von Perfusoren verwenden, nicht viele verschiedene und dann auch noch bei einem Patienten!
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Da der Intensivpatient hyperglyk├Ąmisch wurde war eine Insulininfusion ├╝ber Perfusor n├Âtig.

beitragender Faktor
Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation)
Die betreuende Pflegekraft war von einer anderen Station auf der es einheitliche Perfusoren gibt. Sie war nicht in alle Perfusormodelle der Station auf der sie aushilfsweise arbeitete, eingewiesen.

beitragender Faktor
Displays, Monitoring - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)
Erschwerend kam hinzu, dass unterschiedliche Perfusortypen ├╝bereinander angebracht waren, aus beiden Perfusoren liefen Medikamente.

beitragender Faktor
Verf├╝gbarkeit von Ausbildung / Training - (Ausbildung)
Aufgrund des Arbeitens auf einer nicht vertrauten Station mit nicht komplett vertrauten Ger├Ąten kam es zur Unsicherheit im Umgang mit dem Display.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
Alle Kategorien
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