Ereignisbericht lesen |
Komplikation bei intraossĂ€rem Zugang | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Reanimationssituation in der PĂ€diatrie | |||
Wichtige Begleitumstände | Fremdes Material | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Nach einmaliger Fehlanlage wurde beim zweiten Versuch mit der Bohrmaschine nur der Bohrmandrin, ohne den Zugangsaufsatz eingebohrt. So steckte nur der Bohrmandrin ohne Zugangsaufsatz im Knochen. | Schlagwörter | ||
PĂ€diatrie Krankenhaus GefĂ€ĂzugĂ€nge intraoss Katheter, Hilfsmittel, Material Aus- und Weiterbildung GerĂ€teeinweisung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
FrĂŒhzeitige Entscheidung und Materialvorbereitung, es wurde auf Desinfektion und MaterialverfĂŒgbarkeit (Material zur Fixierung, Applikationslösung etc.) geachtet. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Zu hektische unsachgemĂ€Ăe DurchfĂŒhrung der zweiten Bohrung, da die erste nicht funktioniert hatte. | |||
Eigener Ratschlag | HĂ€ufigeres Training mit den Mitteln fĂŒr einen i.o. Zugang, konsequenteres Umsetzen der ERC Guidelines (nach 2x Fehlpunktion i.v. sofort i.o.) in der Reanimationssituation. | |||