Ereignisbericht lesen

    



 Komplikation bei intraossĂ€rem ZugangRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandReanimationssituation in der PĂ€diatrie
Wichtige BegleitumständeFremdes Material
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Nach einmaliger Fehlanlage wurde beim zweiten Versuch mit der Bohrmaschine nur der Bohrmandrin, ohne den Zugangsaufsatz eingebohrt. So steckte nur der Bohrmandrin ohne Zugangsaufsatz im Knochen. Schlagwörter
PĂ€diatrie
Krankenhaus
GefĂ€ĂŸzugĂ€nge
intraoss
Katheter, Hilfsmittel, Material
Aus- und Weiterbildung
GerÀteeinweisung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

FrĂŒhzeitige Entscheidung und Materialvorbereitung, es wurde auf Desinfektion und MaterialverfĂŒgbarkeit (Material zur Fixierung, Applikationslösung etc.) geachtet.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Zu hektische unsachgemĂ€ĂŸe DurchfĂŒhrung der zweiten Bohrung, da die erste nicht funktioniert hatte.
Eigener Ratschlag HĂ€ufigeres Training mit den Mitteln fĂŒr einen i.o. Zugang, konsequenteres Umsetzen der ERC Guidelines (nach 2x Fehlpunktion i.v. sofort i.o.) in der Reanimationssituation.