Ereignisbericht lesen

    



 Unkontrollierte Gabe von Antikoagulanzien, Fehldiagnose, Organisationsm√§ngelRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandSchwerer Schock
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Aufnahme eines √§lteren Patienten mit unklarem Sturz. Zun√§chst station√§re Betreuung und entsprechende Diagnostik. Zur Thromboseprophylaxe Heparin 2x tgl. Patient klein und kachektisch. Keine weiteren Gerinnungskontrollen trotz bereits initial deutlich erh√∂hter PTT. Im Verlauf dokumentiert leichter Hb-Abfall. Bei abdominellen Schmerzen Abdomen-Sonographie durch unerfahrenen Assistenzarzt. Hier Diagnosestellung einer Blasentamponade (>100 ml Blaseninhalt ausgemessen) bei liegendem Blasenkatheter mit erhaltener Ausscheidung von klarem Urin. Basierend auf diesen Befund Verlegung des Patienten (ohne Unterlagen) zum urologischen Konsil. Bei Eintreffen am Ziel Patient bereits schockig, in der abdominellen CT Nachweis eines gro√üen retro- extraperitonealen H√§matoms. Hb in der Zwischenzeit <6 mg/l. Schwerer h√§morrhagischer Schock.Schlagwörter
Krankenhaus
Normalstation
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Nebenwirkungen
Labor
Urogenitaltrakt
Blutung
Dokumentation
Organisationale Strukturen
Informationsfluss
√úbergabe
Aus- und Weiterbildung
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Rasche Beurteilung / Erstellung einer korrekten Verdachtsdiagnose sowie Einleitung entsprechender Diagnostik durch die Fachabteilung.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Unkontrollierte Gabe von Heparin trotz bereits dokumentiert kompromittierter Gerinnung. Keine Kontrolle, keine Dosisanpassung. Erstdiagnose durch unerfahrenen Assistenzarzt mit Einleitung aufwendiger Diagnostik, ohne oberärztliche Supervision.
Eigener Ratschlag Verbesserung Ausbildung und Supervision der Assistenz√§rzte. Gro√üz√ľgigere Genehmigung und Bezahlung von Fortbildungen oder mehr Angebot im Hause (Degum-Ausbildung). Mehr Zeit f√ľr Patientenversorgung um auch auf Details wie Gerinnungsmanagement eingehen zu k√∂nnen
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen
Im Aufnahmelabor zeigte sich eine verlängerte PTT. Es zeigte sich ein leichter Hb-Abfall.
Als der Patient im Verlauf √ľber zunehmende Schmerzen klagte, wurde eine Sonographie durchgef√ľhrt. Auf Grund der gestellten Diagnose wurde der Patient zur Weiterbehandlung verlegt.

CRM Konzept
Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Um den Verlauf der Gerinnungssituation unter Heparingabe w√§re es sinnvoll in regelm√§√üigen Abst√§nden die Werte zu kontrollieren. Dadurch ein eine Entgleisung fr√ľhzeitig bemerkt werden, das Blutungsrisiko f√ľr den Patienten w√ľrde sich reduzieren.

CRM Konzept
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst
Trotz seiner Körperstatur und der bereits verlängerten PTT erhielt der Patient zwei mal täglich Heparin zur Thromboseprophylaxe. Eine Reevaluation der Blutgerinnung fand nicht statt.
Um die Ursache f√ľr die zunehmenden Schmerzen zu finden, wurde von eine Sonographie durchgef√ľhrt.

CRM Konzept
Achte auf gute Teamarbeit - andere unterst√ľtzen und sich koordinieren
Der Patient wurde ohne Unterlagen verlegt. Dadurch erh√∂h sicht die Gefahr des Informationsverlustes und unter Umst√§nden kommt es zu einer Zeitverz√∂gerung, da ben√∂tigte Informationen telefonisch eingeholt werden m√ľssen.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Der Patient wurde nach einem Sturz stationär aufgenommen. Seine Statur war klein und kachektisch.

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)
Um die Weiterbehandlung eines Patienten ohne Zeitverlust zu erm√∂glichen, m√ľssen bei der Verlegung alle notwendigen Unterlagen mitgegeben werden. Dies kann durch ein standardisiertes Verfahren zur Patientenverlegung unterst√ľtzt werden.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausbildung
Alle Kategorien
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterst√ľtzen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Supervision · Verf√ľgbarkeit von Ausbildung / Training ·