| Ereignisbericht lesen |
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 unbeabsichtigter Katecholaminbolus | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | zur elektiven perkutanen Tracheotomie sedierter und beatmeter Intensivpatient, behandelter Hypertonus | |||
| Wichtige Begleitumstände | ZVK seit Tagen entfernt, unter Medikation mit einer Kombination von (oralen) Antihypertensiva stehend, Reintubation wegen muskulärer Erschöpfung | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Bei bestehender Indikation zur Anlage eines Tracheostomas aufgrund noch länger zu erwartender Atemunterstützung und Brochialtoilette wird eine Analgosedierung mittels Propfol/Remifentanil angelegt. Nach Vertiefung der Analgosedierung Druckabfall, der sich mittels Etilefrin nicht ausreichend beheben lässt: Anlegen eines Noradrenalin-Perfusors. Da ein ZVK fehlt, wird der Noradrenalinperfusor über den PVK, über welchen die Sedierung läuft, angeschlossen. Ãœber einen zweiten Zugang am anderen Arm läuft Volumen. Da nach Beginn der Manipulation der Blutdruck deutlich ansteigt, wird ein Bolus von Propofol verabreicht: dies führt aufgrund der über denselben PVK laufenden Vasopressorzufuhr zu einem Blutdruckanstieg. | Schlagwörter | ||
| Intensivmedizin Intensivstation Periphervenös Über- Unterdosierung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
eigentlich nichts | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
"Bruch der Grundregel, Vasopresoren oder Katecholamine niemals gemeinsam mit anderen Substanzen zu verabreichen - die Sedierung hätte ohne wesentlichen Aufwand auf den ""Volumenzugang"" umgehängt werden können." | |||
| Eigener Ratschlag | Vorbereitungen in Ruhe abschließen, auf Unvorhergesehendes mit Bedacht reagieren: 10 sec mehr Aufwand (Umhängen der Sedierung, um Noradrenalin alleine laufen zu lassen) hätte das Risiko verhindert | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
HauptkategorienAlle KategorienKenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Antizipiere und plane voraus · Setze Prioritäten dynamisch · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |