Ereignisbericht lesen |
Hämodynamische und ICP Probleme durch schlecht verschraubte Katecholaminlines. | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / positives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
Patientenzustand | "Instabiler Patient | |||
Wichtige Begleitumstände | ICP Sonde" | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Schlagwörter | |||
Intensivmedizin Intensivstation zentralvenös / periphervenös Über- Unterdosierung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
"Katecholaminwechsel durchgeführt, da Medikament zu wechseln war. Danach wurde Patient zunehmend instabiler | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
stieg mit ICP und war hämodynamisch schwankend. Arzt wurde verständigt Katecholamine wurden je nach Blutdruck angepasst, ICP weiter hoch. Pupillen reagierten zunehmend -> Entscheidung, Patient soll in den OP. Bei der Vorbereitung zur OP-Fahrt wurde entdeckt, dass die Katecholaminline schlecht verschaubt war und Katecholamine nur teilweise verabreicht wurde | |||
Eigener Ratschlag | Nach der Korrektur der Verschraubung wurde der Patient nach wenigen Minuten hämodynamisch stabil." | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Maßnahmen aufgrund des Falles: Die fehleranfälligen Lines wurden durch Lines einer anderen Firma ersetzt (weniger fehleranfällig) | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Hilfe anfordern, lieber früh als spät · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Arbeitsplatzgestaltung · Zeitfaktoren · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · |
Maßnahmen zum Fallbericht |