Ereignisbericht lesen

    



 Notfallequipment auf der Intensivstation unvollst√§ndigRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im Ereigniskeine Angabe / aktivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandNotfall bei einem Patienten
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Notfall bei einem Patienten auf der Intensiv, weder Beatmungsbeutel im Zimmer / griffbereit, ein freier Perfusor noch ein Intensivrespirator verf√ľgbar. Intubations-Set nicht ad√§quat aufgef√ľllt. Schon seit Wochen anhaltende, immense Arbeitsbelastung durch komplizierte Patientenf√§lle in Verbindung mit Stellenk√ľrzungen. Zus√§tzlich zum Notfall auch noch Besorgung und Telefonate, um Perfusoren/ Respiratoren etc. von anderen Stationen zu besorgen. Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Intubation
Reanimation
Koordination
Notfallgeräte (Defi, ...)
Perfusoren / Infusomaten
Zuständigkeit
Parallelnarkosen und -behandlung
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Keine klaren Kompetenzabsprachen √§rztlicherseits ( mehrere Mediziner anwesend), f√ľhrt zu Hektik und Chaos
Eigener Ratschlag Dem Pflegepersonal gen√ľgend Zeit geben, um im Vorfeld lebensnotwendige Sets ad√§quat auff√ľllen zu k√∂nnen. Gen√ľgend Infrastruktur / Ger√§tschaften vorr√§tig halten. Nochmals Notfallschulungen, gerade f√ľr Angeh√∂rige des Intensivbereichs.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Zu dieser Situation haben mehrere Faktoren beigetragen:
Notfallequipment war nicht griffbereit, durch hohe Arbeitsbelastung und Personalmangel konnte das Material nicht ad√§quat und zeitnah aufgef√ľllt werden.
Während der Notfallsituation musste vom Personal zusätzliches Material/ Geräte besorgt werden. Zusätzlicher Zeitverlust durch Telefonate.
Kein eindeutiger Teamleader während der Notfallsituation erkennbar.
Hier kann man dem Melder nur recht geben, es solle dem Personal gen√ľgend Zeit einger√§umt werden, dass Notfallequipment zu √úberpr√ľfen und b.B zu erneuern. F√ľr Notf√§lle sollten Standartger√§te wie Perfusoren/ Respiratoren zur Verf√ľgung stehen.
Das gesamte Team sollte regelmäßig in Notfalltrainings geschult werden, dies kann zu einer Erhöhung der Patientensicherheit beitragen.

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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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