| Ereignisbericht lesen |
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 Ausfall Transportmonitor bei Transport von OP auf Intensiv | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | keine Angabe | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Patient nach einem langen Eingriff | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | "Nach einem langen Eingriff in der Kopfklinik wurde der Patient in wachem Zustand tracheotomiert auf die Intensivstation gebracht. Intensivbett und Transportbeatmungsgerät und Transportmonitor wurden schon zu OP-Beginn für diesen Patienten bereitgestellt. Bei der Transportvorbereitung lässt sich der Monitor zwar einschalten (also kein ""Akku-Problem"")), aber es lassen sich keine Vitalparameter messen Lager mit Ersatzmonitoring ist weit entfernt, ein neuer Monitor wird nicht geholt. Stattdessen Transport ohne Monitor, Ãœberwachung nur mit ""klinischem Blick""." | Schlagwörter | ||
| Krankenhaus innerklinischer Transport Monitoring |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Patient war völlig stabil und suffizienz spontanatmend, so dass Überwachung durch Pulsfühlen, Inspektion und Ansprache in diesem Fall vertretbar schien. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Langer Transportweg zur Intensivstation --> potentielle Gefahr, hatte gleiches Problem schonmal (in diesem Fall jedoch keine Probleme, Patient hatte bei Ankunft auf Intensivstation normale Vitalparameter) | |||
| Eigener Ratschlag | Wenn Transportmonitor schon bereitgestellt wird, sollte auch sichergestellt sein, dass er funktioniert. Gleicher Monitor wird auch für alle Intensivstationstransporte benutzt --> dann oft viel kränkere Patienten (beatmet und katecholaminpflichtig) --> in diesem Fall wäre eine fehlende Überwachung fatal! | |||