Ereignisbericht lesen |
Patientenverwechslung beim Einschleusen in den OP | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Beide Patienten sollten einen Defibrillator implantiert bekommen | |||
Wichtige Begleitumstände | gleiche Operation, zur gleichen Uhrzeit | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patienten wurden vertauscht und somit in den falschen OP gebracht | Schlagwörter | ||
Anästhesie OP Verwechslung Patient / Seite Verwechslung Unterlagen Informationsfluss Koordination Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Bei der Namenskontrolle wurde der Irrtum erkannt | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Es waren zu diesem Zeitpunkt innerhalb von wenigen Minuten 6 Patienten in den OP-Bereich zu bringen | |||
Eigener Ratschlag | Bessere Kommunikation mit dem Patienten und Vergleich mit dem OP-Programm | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Administrative Faktoren · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Zeitfaktoren · |
Maßnahmen zum Fallbericht |