Ereignisbericht lesen

    



 Medikamentenverwechslung durch KommunikationsproblemRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient mit allergischer Reaktion auf Medikament
Wichtige BegleitumständeTelefonische Anordnung
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient liegt nach Operation im Aufwachraum. Der Patient reagiert allergisch auf ein Medikament. Der zuständige Arzt wird telefonisch informiert. Dieser ordnet Fenistil i.v. an. Fälschlicherweise wurde Fortecortin i.v. verabreicht.Schlagwörter
Anästhesie
Aufwachraum
Allergien
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Verständlichkeit / Ausdrucksweise
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Patient nicht geschädigt
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 telefonische Anordnung führte zur Verwechslung
Eigener Ratschlag Telefonische Anordnungen immer nochmals wiederholen und vom Arzt bestätigen lassen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen)		 Um sicherzustellen, dass das Gehörte auch richtig verstanden wurde sollte die mündliche Anordnung nocheinmal laut und deutlich am Telefon wiederholt weden, und vom Anordnenden bestätigt werden.
Hilfreich ist es, sich nochmal über angeordnete mg oder ml genau zu informieren.

CRM Konzept
Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt		 Eine schriftliche Anordnung war in diesem Fall auf die Schnelle nicht möglich.
Ein Gegencheck deshalb auch nicht. Die einzige Möglichkeit, der Bestätigung des Gehörten, ist die deutlichr Wiederholung am Telefon.

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)		 Aufgrund der telefonischen Anordnung konnte nicht nochmal geprüft werden, ob das richtige Medikament zur Verabreichung vorbereitet und letztendlich auch appliziert wurde.
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
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