Ereignisbericht lesen |
Regurgitation/ Aspiration von Mageninhalt unter Narkoseeinleitung | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Adipöser Patient mit verschiedenen Begleiterkrankungen zum Elektiveingriff in Intubationsnarkose .Patient seit der Vornacht nüchtern, Narkoseeinleitung nachmittags. Patient klagt kurz vor Narkoseeinleitung über "etwas Sodbrennen". Anti-Trendelenburg- Lagerung. Unter Applikation von Opiat und Hypnotikum i.v. kommt es zum Erbrechen hämatinartigen Mageninhaltes und Aspiration . Intubation rasch und mechanisch unauffällig. Kopftieflage und mehrfaches Absaugen hämatinartigen Sekretes via Tubus , bis klares bzw. kein Sekret mehr zu gewinnen war ; einmalige Applikation von Cortison + Protonenpumpenhemmer i.v., Single-Shot- Antibiotikum i.v. hatte der Patient seitens des Operateurs schon erhalten .Patient cardio- pulmonal stabil . Durchführung der OP wie geplant möglich , postoperative Ãœbernahme des intubierten, beatmeten Patienten auf Intensivstation; Beatmung unkompliziert; Patient erhielt Mukolytikum Konzentrat via Perfusor. Im intubierten Zustand Ösophagogastroskopie bei hämatinartigem Erbrechen. Unkomplizierte Beatmung des Patienten und problemlose Extubation bei unauffälligem Gasaustausch, stabilem AZ ,. Entlassung des Patienten ohne respiratorische Einschränkungen . | Schlagwörter | ||
Krankenhaus OP Einleitung Intubation Aspiration Erbrechen |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Sofortiges Erkennen der Komplikation und entsprechendes Absaugen / Reinigen des Respirationstraktes und entsprechende Medikation , Nachbeatmung | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Nüchternheitsgrenze strikt einhalten, auf Angaben der Patienten reagieren ( Sodbrennen im Moment der Einleitung) evtl. Magensonde vor Einleitung legen. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen |
Dieser Fall zeigt, dass durch das Kombinieren aller Informationen immer zeitnah reagiert werden konnte. | |
beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Der Patient war adipös und hatte mehrere Begleiterkrankungen. Er war schon längere Zeit nüchtern. | |
beitragender Faktor Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation) |
Nachdem der Patient über Sodbrennen geklagt hatte wurde sofort die Lagerung des Patienten verändert. Nach dem Erbrechen wurde der Patient in Kopftieflage verbracht, mehrfach abgesaugt und medikamentös therapiert. Durch die Information des Patienten konnte zeitnah reagiert werden und eventuelle nachfolgende Komplikationen in Betracht gezogen werden. |
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