Ereignisbericht lesen

    



 Heparin-├ťberdosierungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandKleinkind mit Verbr├╝hung
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Nach einigen Tagen Diarrhoe, Erbrechen, Fieber, Nachweis von Keimen im Stuhl. Im weiteren Verlauf Entwicklung einer schweren Sepsis mit deutlichem Anstieg der Entz├╝ndungsparameter. Septischer Schock mit Intubation und Katecholaminpflicht. Daf├╝r aus Kapazit├Ątsgr├╝nden Aufnahme auf die Erwachsenen-Intensivstation. Beatmung per SIMV, Anlage von einem ZVK zur Katecholamingabe sowie arterieller Zugang zum Monitoring. Low-Dose-Heparinisierung zur Thromboseprohylaxe bei ZVK und Sepsis. Eine routinem├Ą├čige ├ťberpr├╝fung der Gerinnungsparameter im Rahmen der schweren Sepsis ergab nach >1 Tag eine massiv verl├Ąngerte PTT. Zun├Ąchst war der Befund dahingehend interpretiert worden, dass die Abnahme aus dem ZVK-Schenkel erfolgt sei, in den die Low-Dose-Heparinisierung einlief. Nach einigen Stunden erneute ├ťberpr├╝fung aus heparinfreiem Schenkel, zeitgleich dazu Beginn von oberfl├Ąchlichen Blutungen auf der an sich schon gut verheilten Verbr├╝hungswunde. Ergebnis von PTT und Quick nicht messbar. Bei weiteren Recherchen kam heraus, da├č der Heparinperfusor in der Erwachsenendosierung gerichtet worden war. Sofortige titrierte Antagonisierung. Keine Folgesch├Ąden. Schlagwörter
Intensivmedizin
P├Ądiatrie
Intensivstation
├ťber- Unterdosierung
Blutung
Platzmangel
Koordination
Zust├Ąndigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Die konsequente Recherche des Pflegepersonals auf der Suche nach Ursachen inclusive dem Befragen aller beteiligten Personen.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Die Verlegung eines kleinen Kindes auf eine Erwachsenen-ITS und die Betreuung durch das dortige Pflegepersonal, welches nicht daran gew├Âhnt ist, Medikationen in einer Dosis pro Gewicht pro Zeiteinheit zu verwenden.
Eigener Ratschlag Grunds├Ątzlich keine kleinen Kinder auf Erwachsenen -ITS behandeln; 5-R-Regel; Einf├╝hrung von Behandlungsdosen nach kg und Zeiteinheit auch auf Erwachsenen-ITS
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen
Konsequente Recherche und Befragung aller Beteiligten Personen f├╝hrte zum Erkennen der Ursache der ├ťberdosierung.

CRM Konzept
Verhindere und erkenne Fixierungsfehler
Aufgrund der Gabe von Heparin in der Erwachsenendosierung kam es zu sichtbaren oberfl├Ąchlichen Hautblutungen.

CRM Konzept
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst
Eine Laborkontrolle nach aufgefallener verl├Ąngerter PTT fand erst nach einigen Stunden statt, scheinbar ohne Kontrolle der Dosis in der Perfusorspritze und der Laufgeschwindigkeit.

CRM Konzept
Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt
Durch die Recherche des Personals konnte die Ursache f├╝r die ├ťberdosierung gefunden werden.
Die Antagonisierung konnte zeitnah in die Wege geleitet werden.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Kleinkind mit Verbr├╝hung und in der Folge schwere Sepsis.

beitragender Faktor
Priorit├Ąten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation)
Aus Kapazit├Ątgr├╝nden wurde das Kleinkind von der Kinder- auf die Erwachsenenintensivstation zur Weiterbehandlung verlegt.

beitragender Faktor
Stellenbesetzung, -situation - (Arbeitsumgebung)
Auf der Erwachsenenintensivststion wurde der kleine Patient nach dem Schema der Station behandelt, daher kam es zu einer ├ťberdosierung.

beitragender Faktor
Team- Unterst├╝tzung - (Team und soziale Faktoren)
Das Hinzuziehen eines P├Ądiaters in einem solchen Fall kann die Patientensicherheit deutlich erh├Âhen.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Priorit├Ąten, Fokus, strategische Ausrichtung · Priorit├Ąten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · nonverbale Kommunikation · Stellenbesetzung, -situation · Stellenbesetzung, -situation · Team- Unterst├╝tzung · Team- Unterst├╝tzung · 
 Maßnahmen zum Fallbericht