Ereignisbericht lesen

    



 Verz├Âgerte DiagnostikRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Ein junger gesunder Patient, kommt mit Thoraxschmerzen laufend in die Notaufnahme. Nach Initialdiagnostik, die ein ACS ausschlie├čt, verz├Âgert sich der weitere Ablauf. Ein R├Ântgenbild der Lunge zeigt einen Spontanpneumothorax . Erst einige Stunden sp├Ąter wird ein Oberarzt hinzugezogen, um eine Thoraxdrainage zu legen. Danach soll der Patient auf die Intensivstation verlegt werden. Er war klinisch zu jeder Zeit stabil. Schlagwörter
Notaufnahme
Schockraum/Notaufnahme
Pneumothorax
respiratorische Insuffizienz
Alarmierung
Informationsfluss
├ťbergabe
Personalverteilung
Aus- und Weiterbildung
Zust├Ąndigkeit
Parallelnarkosen und -behandlung
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Die ├ärzte der zust├Ąndigen Abteilung hatten eine gro├če Anzahl von Patienten zu behandeln, die in klinisch deutlich schlechterem Zustand waren.
Eigener Ratschlag 1. Mehr Personal in der Notaufnahme einteilen.
2. Mehr Unterst├╝tzung bzw. Anleitung durch das feste ZNA-Team.
3. Patienten, die auf eine Intensivstation sollen, fr├╝hzeitig dorthin legen. Dort k├Ânnen sie z├╝gig weiterversorgt werden.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Der Patient kam mit thorakalen Schmerzen zu Fu├č in die Notaufnahme. Ein akutes Koronarsyndrom wurde ausgeschossen. Ein R├Â-Thorax wurde durchgef├╝hrt. Der dort diagnostizierte Spannungspneu wurde erst mit zeitlicher Verz├Âgerung kommuniziert und therapiert. Ein beitragender Faktor war das hohe Arbeitsaufkommen in der Notaufnahme. Eine hohe Arbeitsbelastung beg├╝nstigt die Fehlerentstehung. Zudem kamen mehrere Patienten in die Notaufnahme denen es klinisch deutlich schlechter ging. Der Patient war nicht mehr im Fokus. Ob es eine telefonische oder pers├Ânliche Befundmitteilung an die Notaufnahme gab, geht aus dem Text nicht hervor. Pathologische Befunde sollten von der Radiologie direkt an die Behandler ├╝bermittelt werden. Gerade in Bereichen, in denen eine hohe Auslastung vorliegt, kann nicht davon ausgegangen werden, dass regelm├Ą├čig in die Klinikinformationssysteme gesehen wird um nach Befunden zu suchen. Der Patient sollte nach der Anlage einer Drainage auf der Intensivstation weiter ├╝berwacht werden. Sollte die Indikation zur Intensiv├╝berwachung gestellt werden, sollte diese z├╝gig erfolgen. Es w├Ąre zu ├╝berlegen, ob die Anlage der Thoraxdrainage nicht auf der Intensivstation h├Ątte erfolgen k├Ânnen. Dort h├Ątte es eine gr├Â├čere Personalressource gegeben, als in der Notaufnahme. Die Pflegekraft, welche bei der Anlage gebunden ist, steht den anderen Kollegen nicht zur Verf├╝gung.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Der Patient kam zu Fu├č mit thorakalen Schmerzen in die Notaufnahme
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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