| Ereignisbericht lesen |
|
 Verzögerte Diagnostik | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Ein junger gesunder Patient, kommt mit Thoraxschmerzen laufend in die Notaufnahme. Nach Initialdiagnostik, die ein ACS ausschließt, verzögert sich der weitere Ablauf. Ein Röntgenbild der Lunge zeigt einen Spontanpneumothorax . Erst einige Stunden später wird ein Oberarzt hinzugezogen, um eine Thoraxdrainage zu legen. Danach soll der Patient auf die Intensivstation verlegt werden. Er war klinisch zu jeder Zeit stabil. | Schlagwörter | ||
| Notaufnahme Schockraum/Notaufnahme Pneumothorax respiratorische Insuffizienz Alarmierung Informationsfluss Übergabe Personalverteilung Aus- und Weiterbildung Zuständigkeit Parallelnarkosen und -behandlung Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
|||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Die Ärzte der zuständigen Abteilung hatten eine große Anzahl von Patienten zu behandeln, die in klinisch deutlich schlechterem Zustand waren. | |||
| Eigener Ratschlag | 1. Mehr Personal in der Notaufnahme einteilen. 2. Mehr Unterstützung bzw. Anleitung durch das feste ZNA-Team. 3. Patienten, die auf eine Intensivstation sollen, frühzeitig dorthin legen. Dort können sie zügig weiterversorgt werden. |
|||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Der Patient kam mit thorakalen Schmerzen zu Fuß in die Notaufnahme. Ein akutes Koronarsyndrom wurde ausgeschossen. Ein Rö-Thorax wurde durchgeführt. Der dort diagnostizierte Spannungspneu wurde erst mit zeitlicher Verzögerung kommuniziert und therapiert. Ein beitragender Faktor war das hohe Arbeitsaufkommen in der Notaufnahme. Eine hohe Arbeitsbelastung begünstigt die Fehlerentstehung. Zudem kamen mehrere Patienten in die Notaufnahme denen es klinisch deutlich schlechter ging. Der Patient war nicht mehr im Fokus. Ob es eine telefonische oder persönliche Befundmitteilung an die Notaufnahme gab, geht aus dem Text nicht hervor. Pathologische Befunde sollten von der Radiologie direkt an die Behandler übermittelt werden. Gerade in Bereichen, in denen eine hohe Auslastung vorliegt, kann nicht davon ausgegangen werden, dass regelmäßig in die Klinikinformationssysteme gesehen wird um nach Befunden zu suchen. Der Patient sollte nach der Anlage einer Drainage auf der Intensivstation weiter überwacht werden. Sollte die Indikation zur Intensivüberwachung gestellt werden, sollte diese zügig erfolgen. Es wäre zu überlegen, ob die Anlage der Thoraxdrainage nicht auf der Intensivstation hätte erfolgen können. Dort hätte es eine größere Personalressource gegeben, als in der Notaufnahme. Die Pflegekraft, welche bei der Anlage gebunden ist, steht den anderen Kollegen nicht zur Verfügung. | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Der Patient kam zu Fuß mit thorakalen Schmerzen in die Notaufnahme | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Verteile Die Arbeitsbelastung (10-Sekunden-für-10-Minuten) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Arbeitsplatzgestaltung · Stellenbesetzung, -situation · Teamkultur · | ||
