Ereignisbericht lesen |
Zyanose bei Einschwemmung von blauem Farbstoff | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / keine Angabe | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | "Patient mittleren Alters ohne nennenswerte Vorerkrankungen kommt in den Urologischen-OP zur Operation an der Niere. Erfahrener Anästhesist macht Narkose, Zentrale-Venenkatheter-Anlage nicht geglückt => Rücksprache mit dem Operateur: Verzicht auf zentralen Venenkatheter, vorsichtiges Vorgehen geplant, problemlose Bauchlage. Der Operations-Verlauf gestaltet sich schwierig, Operateur will Farbstoff ins punktierte Nierenbecken geben, um Harnleiter-Ostium in die Blase aufzufinden. Aufgrund einschlägiger Erfahrungen im Haus ist Toluidinblau ausgeräumt, Methylenblau im Apothekennotfalldepot aber vorhanden. Im Urologischen-OP ist jedoch Patentblau gelagert... dieses wird vom Operateur ins Nierenbecken eingespritzt. Kurz darauf Sättigungsabfall, Patient wird massiv zyanotisch, Beatmungsparameter und Kreislauf unauffällig. Keine Sättigung mehr ableitbar. Anästhesist drängt auf Abbruch der Operation. Der Patient wird beatmet auf Intensivstation gebracht, BGA groborientierend unauffällig, Hb unterer Normbereich. Im Verlauf wird klar: Einschwemmung bei dieser Operationstechnik wegen fehlendem Zentralen-Venenkatheter nicht erkannt, erst bei Patentblaugabe und Einschwemmung des Farbstoffs wird diese ""sichtbar"". Der Patient wird kurz darauf extubiert, cardiopulmonal unauffällig aber massive Blaufärbung des gesamten Körpers." | Schlagwörter | ||
Uroanästhesie Nebenwirkungen Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Urogenitaltrakt Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Kein dauerhafter Patientenschaden | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Zentral-Venenkatheter-Anlage frustran, unerwartet schwieriger Operations-Verlauf, Einschwemmung wäre ohne blau verborgen geblieben und erst wesentlich später aufgefallen. Hektik nach Sättigungsabfall statt Analyse der Situation. Patentblau hat nach Herstellerangaben ein hohes allergisches Potential bei intravenöser Gabe, nur durch Glück ist nichts passiert. Methylenblau verfügbar gewesen... | |||
Eigener Ratschlag | Kritischer Einsatz von blauem Farbstoff | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Verwende Merkhilfen und schlage nach · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · organisationale Strukturen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Führung / Koordination · |
Maßnahmen zum Fallbericht |