Ereignisbericht lesen

    



 Zyanose bei Einschwemmung von blauem FarbstoffRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Patient mittleren Alters ohne nennenswerte Vorerkrankungen kommt in den Urologischen-OP zur Operation an der Niere. Erfahrener Anästhesist macht Narkose, Zentrale-Venenkatheter-Anlage nicht geglückt => Rücksprache mit dem Operateur: Verzicht auf zentralen Venenkatheter, vorsichtiges Vorgehen geplant, problemlose Bauchlage. Der Operations-Verlauf gestaltet sich schwierig, Operateur will Farbstoff ins punktierte Nierenbecken geben, um Harnleiter-Ostium in die Blase aufzufinden. Aufgrund einschlägiger Erfahrungen im Haus ist Toluidinblau ausgeräumt, Methylenblau im Apothekennotfalldepot aber vorhanden. Im Urologischen-OP ist jedoch Patentblau gelagert... dieses wird vom Operateur ins Nierenbecken eingespritzt. Kurz darauf Sättigungsabfall, Patient wird massiv zyanotisch, Beatmungsparameter und Kreislauf unauffällig. Keine Sättigung mehr ableitbar. Anästhesist drängt auf Abbruch der Operation. Der Patient wird beatmet auf Intensivstation gebracht, BGA groborientierend unauffällig, Hb unterer Normbereich. Im Verlauf wird klar: Einschwemmung bei dieser Operationstechnik wegen fehlendem Zentralen-Venenkatheter nicht erkannt, erst bei Patentblaugabe und Einschwemmung des Farbstoffs wird diese ""sichtbar"". Der Patient wird kurz darauf extubiert, cardiopulmonal unauffällig aber massive Blaufärbung des gesamten Körpers."Schlagwörter
Uroanästhesie
Nebenwirkungen
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Urogenitaltrakt
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Kein dauerhafter Patientenschaden
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Zentral-Venenkatheter-Anlage frustran, unerwartet schwieriger Operations-Verlauf, Einschwemmung wäre ohne blau verborgen geblieben und erst wesentlich später aufgefallen. Hektik nach Sättigungsabfall statt Analyse der Situation. Patentblau hat nach Herstellerangaben ein hohes allergisches Potential bei intravenöser Gabe, nur durch Glück ist nichts passiert. Methylenblau verfügbar gewesen...
Eigener Ratschlag Kritischer Einsatz von blauem Farbstoff
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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