Ereignisbericht lesen

    



 Unsterile ZVK-AnlageRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / passivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient in leidlich stabilen Zustand im Aufwachraum, niedrige Elektrolyte.
Wichtige BegleitumständePatient ist zur Verlegung auf die Intensivstation geplant
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient lag schon l√§nger im Aufwachraum. Verlegung auf Intensiv geplant, ZVK-Anlage noch im Aufwachraum. Schlagwörter
Anästhesie
Aufwachraum
Zentralvenös
Patientenverletzung / Gefährdung
Infektionen und Hygiene
Informationsfluss
Koordination
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Bei der ZVK-Anlage wurde mehrmals mit den sterilen Handschuhen die unsterile Unterlage ber√ľhrt. Besonders ung√ľnstig: Hinweise auf die unsterile Arbeitsweise werden nicht ernst genommen.
Eigener Ratschlag Mehr Sorgfalt bei der Arbeit, Möglichkeit zur Kommunikation sollte gegeben sein, Kritikfähigkeit sollte vorausgesetzt werden - von beiden Seiten
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt
Sichere Kommunikation gelingt am besten in entspannter Atmosphäre.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Der Patient befand sich bereits längere Zeit postoperativ im Aufwachraum. Er sollte vor der Verlegung auf die Intensivstation noch einen ZVK erhalten.

beitragender Faktor
zwischenmenschliche Faktoren - (Patient)
Gesagt ist nicht gehört,
gehört ist nicht gleichzusetzen mit verstanden haben,
verstanden haben ist nicht gleichzusetzen mit der Möglichkeit das gehörte umzusetzen.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)
Bei der ZVK-Anlage wurden nicht alle hygienischen Anforderungen f√ľr steriles Arbeiten erf√ľllt.

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)
Der Hinweis darauf wurde scheinbar nicht ernst genommen.

beitragender Faktor
Rollenverhalten und -verst√§ndnis - (Team und soziale Faktoren)
Unter der n√∂tigen Konzentration die es bei einer ZVK-Anlage bedarf, ist es nicht sicher, ob die ge√§usserte Kritik √ľberhaup geh√∂rt wurde.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Patient
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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