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medizinische Schlagwörter

Patientenverletzung / Gef√§hrdung Medikamente / Substanzen / Infusionen √úber- Unterdosierung Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Infektionen und Hygiene Personalverletzung, -Gef√§hrdung Labor unbeabsichtigte Medikamentengabe Herz / Gef√§√üe / Kreislauf Reanimation Bildgebungen Lunge / Atemwege nach / bei Interventionen Medikamentenbezeichnung respiratorische Insuffizienz Beatmung Kreislaufinstabilit Nebenwirkungen Beatmung Atemweg Medikamentenzubereitung Kopf Blutung Gef√§√üzug√§nge Isolation Peripherven√∂s Vigilanzminderung/Bewu√ütlosigkeit Abdomen, GI-Trakt Gerinnungsfaktoren, Antikoagulation Zentralven√∂s Fixierung von Material etc. Polytrauma Lagerung Allergien Transfusionen Durchgangssyndrom/Delirium Extremit√§ten Patientenfixierung Hyper- und Hypotonie Atemdepression schwieriger Atemweg Aspiration Blutzucker Dislokationen/Diskonnektionen Intubation Blutprodukte Reinigung von Betten etc. zentralven√∂s / peripherven√∂s EKG Arteriell R√ľckenmarknah Tachykardie /-arrhythmie Pat.-Umlagerung Verletzung Sturz von OP-Tisch, Bett Wechselwirkungen Pat.-Sturz Elektrolytst√∂rung Wund- und sonstige Drainagen Pneumothorax Blutgruppenbestimmung Atemweg Krampfanfall Akutes Abdomen Sepsis Gerinnungsfaktoren Wundinfektion Urogenitaltrakt Mikrobiologie / Screenings Zentrales Nervensystem Bradykardie /-arrhythmie Sonden Andere Katheter und Drainagen Erbrechen Nervensystem Trachealkan√ľlenwechsel COVID-19 (SARS-CoV-2) Peripher/lokale Infiltration Temperaturerhalt Inkompatibilit√§ten Herzinfarkt Chemotherapie Verbandswechsel Blutentnahme Blutgananalyse Lagerungsschaden Monitoring akzidentelle Extubation DK/Wund- u.sonst. Drainagen Wandanschl√ľsse (O2, ...) Bronchoskopie Stamm, Rumpf Anlage Regionalan√§sthesie Hirndruck Pneumonie Kompartmentsyndrom, Minderperfusion Lagerung f√ľr spezielle OP`s Thoraxdraianagen Blasenkatheter Endoskopie Arrhythmie NIV-Beatmung AP-Symptomatik intraoss Bronchospasmus RSI Verb√§nde Baucht√ľcher Hemisymptomatik Verbrennung Bauchlagerung Verbrennung Hypothermie L√§hmung Leber Augenverletzung arteriell i.v.-Regionalan√§sthesie Untersuchungsergebnisse / Diagnostik Laryngospasmus R√ľckenmarknah / peripher Kompressionsstr√ľmpfe Autotransfusionen Zahnstatus Peripheres Nervensystem Blockbilder (SA-Block, AV-Block etc) Hyperthermie / MH Organsysteme Darmrohr Intraabdominelle Messung 

Geräte / Technik / Material

Computer, Telekommunikation / Piepser, R√∂-Ger√§te Katheter, Hilfsmittel, Material  Monitoring Sonstige Ger√§te  Beatmung (Ger√§te und Zubeh√∂r) Perfusoren / Infusionspumpen Rettungsmittel (Boden,Luft) Beatmungssysteme Betten Alarmgrenzen / Alarmfunktionen Transportbeatmungsger Tragen / OP-Tisch O2-Anschl√ľsse und -Flaschen RR-Messung (Intervall, Art, ...) Patienten-W√§sche OP-Sieb Beatmungsbeutel Infusionen und Systeme Defibrillator Tuben (endotr. Spiral, Wendltubus, LT..) EKG (Ableitung etc..) Perfusorspritzen und -leitungen Absaugung Venenverweilkan√ľlen Narkosebeatmungsger Trachealkan√ľlen Laryngoskop 3-Wege-H√§hne Organersatzverfahren Dialyse- H√§mofiltrationsger√§te Telemetrie Narkosegasverdampfer Mundschutz, Schutzkleidung, Handschuhe Reanimationsdevice BGA-Ger√§te Fiberoptik Reanimationseinheit √úberleitkan√ľlen Desinfektionsmittelspender Cellsaver NIV-Maske HLM W√§rmedecken EEG Ger√§te / Ausr√ľstung / Material Herzschrittmacher / AICD mechanische Reanimationshilfen (LUKAS, AutoPULS, ...) 

Organisatorisches

Informationsfluss Koordination Organisationale Strukturen Alarmierung Dokumentation Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Arbeitsbelastung, -stunden √úbergabe Personalverteilung Verst√§ndlichkeit / Ausdrucksweise Personalmangel √úbertragungsfehler Computer  Checkliste Medikamente Lagerung med. Equipment Patientenwechsel Beschriftung von Spritzen etc. Verwechslung Patient / Seite Anamnese Platzmangel Patientenidentifikation Pr√§medikationsprotokoll Verwechslung Unterlagen Unleserlichkeit Notfallger√§te (Defi, ...) Perfusoren / Infusomaten Verwechslung Pat.-Bett Bilanzierung Organisatorisches 

Administratives

Leitlinien / SOPs Zust√§ndigkeit Aus- und Weiterbildung Parallelnarkosen und -behandlung Einarbeitung Ger√§teeinweisung Administration / Standards 

Auswahl Ausgewählte Kategorie aus Schlagwortwolke: Patientenverletzung / Gef√§hrdung
FallnummerFalltitelStatuslesen
5171 Akut psychiatrischer Patient hätte Sitzwache benötigt
5071 Veränderte Blutdruckalarmgrenzen seit letztem Update der Monitorsysteme
5023 Bettenmanagement
4997 Zusätzliche Erschwerung der Atemwegssicherung
4975 √úbertragungsfehler
4924 Auslagerung von Patienten auf fachfremde Station
4499 Tablette in Blisterpackung
4479 Potenziell gefährliche Fehlentscheidung
4451 Medikamentenfehldosierung
4435 BTM-Pflichtige Tablette im Garten
4428 hohe Katecholamingabe bei falscher Blutdruckmessung
4425 Muttermilchverwechslung
4423 Blutzuckerabfall
4408 Falsche Medikamentendosis verabreicht
4384 Infusion verwechselt
4361 Befunde kommen erst nach Entlassung des Patienten
4281 Antibiose √ľberdosiert
4166 Bekanntes Problem √ľbersehen
4091 Verlorener Tupfer
4081 Fehlende Kommunikation
4050 ZVK Ziehen im Sitzen
3937 Falsches Verfahren doch richtig
3917 Medikamentenverwechslung: Cephazolin - Oxytocin
3756 Verf√ľgbarkeit von Erythrozytenkonzentraten
3735 Massives Erbrechen während Sectio
3719 Perfusorleitung wurde mit Nacl 0,9% statt mit dem Medikament durchgesp√ľlt
3716 Polytrauma
3700 Abbruch Mandrin bei liegender Verweilkan√ľle
3647 Aufwachreaktion während operativem Eingriff
3527 Entl√ľften von Redonflaschen
3511 Neugeborenes mit Atemnot im MaxiCosi
3451 PEG- Verbandswechsel
3346 Versorgung Patienten, √úberwachung nach Coro
3336 Notfallverlegung bei Nacht
3333 OP Siebe
3322 Dosierung Misoprostol verwechselt
3292 Suizidaler Patient kann von Intensivstation fliehen
3278 Aufzug ist nicht frei in Notfallsituationen
3273 Intraoperative Hypothermie
3141 Unterbrochene Katecholamininfusion
3062 Fehleinschätzung nach signifikantem Unfallmechanismus
3061 Hochansteckende Virusinfektion
3022 Jährliche Bettenwartung auf Station
3018 Verschiedene Aussagen √ľber Stillen nach Vollnarkose
3007 OP - Falsches Endoprothesen Leihsystem (Tripolare Pfanne)
3006 Ungesicherter Patient in Schockraum
3001 Verbrennung nach Narkose
3000 Betten zu gro√ü f√ľr neue Lastenaufz√ľge
2993 Blutung aus arterieller Kan√ľle
2987 MRT-Aufnahme eines Patienten mit Beckenzwinge
2984 Hygiene und Sauberkeit in der onkologischen Tagesklinik
2981 Verwechslung eines Patienten beim Röntgen-Thorax
2971 Perfusoren an Schwerkraftinfusionshalter
2970 Weiterleitung AvD Telefon zum Telefon der Pflege
2969 Medikamentenverwechslung
2967 löchrige Luftkissenmatratzen
2964 Echo-Befund nicht verf√ľgbar
2947 Alkoholisierter Patient
2927 Komplikation trotz sonographischer Kontrolle
2926 Kinderbettmatratzen
2925 Hohe Informationsverluste bei Verlegung
2914 Geöffneter Verschluss des CO2-Absorbers
2907 Defekter Rollator
2906 Sturz aus Gitterbett
2903 Toiletten nicht mehr in Stationsnähe
2882 Reinigungspersonal und Isolation
2880 Duschstuhl
2875 Laborwerte
2864 F√ľhrungsstab nicht aus Tubus zu entfernen
2863 Falsche Dosierung eines Medikamentes
2861 Patienten / Besucher auf Hubschrauberlandeplatz
2860 Zuwenig funktionst√ľchtige Desinfektionsspender vorhanden
2842 Ampuwa-(Aqua)-Ampullen auf Tablett f√ľr i.v.-Zug√§nge
2831 Toilettent√ľr verkeilt mit Zimmert√ľr
2830 Patient mit Messer in OP-Schleuse verletzt Personal
2828 Alkoholisierter aggressiver Patient
2827 Alkoholintox auf Normalstation
2826 Kopst√ľtze instabil
2825 Spritze mit Medikament versehentlich bei mehreren Patienten benutzt
2817 Deliranter Patient auf Intensivstation setzt beinahe sein Bett in Brand
2816 Keine Konsequenz aus Laborbefunden gezogen
2814 Hygienemängel Personalkleidung
2813 Zu wenig Schlafsäcke
2812 Patient verlässt Überwachungsbereich ohne Kontrolle
2811 Namensverwechslung
2810 Fixiersystem nicht mehr zu öffnen
2800 Beim Abendessen fehlende Aufwärmbehälter bei Suppen
2796 Verschlechterung des Zustandes eines adipöser Patient wegen fehlender Übergabe von Laborwerte
2789 Sturz nach Einnahme von Lorazepam
2778 Dekubitus nach langer OP
2774 Latexhaltige Handschuhe kommen beinahe bei einem Patienten mit Latexallergie zum Einsatz
2743 Kinderwäsche nicht in ausreichender Menge vorhanden
2742 Verzögerte Scheuerwischdesinfektion
2741 Organisation auf Station / Servicequalit√§t f√ľr Patienten
2740 Unbemerkt fehlerhafte ZVK-Anlage bei einem Kleinkind
2739 Leerstehende (halbe) Stationen bei gleichzeitig Bettenmangel auf anderen Stationen, unzureichende Betreuung
2736 Langes warten bei Notfalleingriffen
2732 Fehldosierung Noradrenalinbypass
2724 Luftembolie ZVK Diskonnektion Personalmangel Patientenschaden
2723 Fehlen von Schutzkitteln f√ľr Iso-Zimmer
2722 Herzalarm deaktiviert
2717 Pflegepersonalmangel
2716 √Ąnderung der Personalstrukturen im Pflegebereich
2712 Unterbrechung der begleitenden Therapien bei Stationswechsel
2710 Stentverwechselung
2709 Verzögerte Behandlung
2708 Patienten mit gleichen Vor- und Nachname
2707 Adresse nicht richtig abgefragt
2706 Personelle Überlastungssituation im Kreißsaal
2691 Unsterile ZVK-Anlage
2689 Maligne Herzrythmusstörung bei AICD-Patient mit Mehrfachauslösung - Magnet findet sich nicht sofort im Bereich
2686 Fehlendes Neuromonitoring bei Carotis TEA
2683 √úberwachung im Einleitraum
2679 Atemwegsverlegung bei Mundtrockenheit
2673 PCA-line am Y-St√ľck f√§lschlicherweise abschraubbar
2670 Ambulanz möchte nicht aufnehmen
2667 Unterbesetzung Intensivstation
2666 Verbrennung Gesäß nach OP
2663 Monitoralarm wird nicht gehört
2638 Patient auf dem falschen OP-Tisch
2637 Intraoperative Wachheit
2635 St√ľrze von Patienten
2634 Sturz in Toilette - T√ľre lies sich nicht mehr √∂ffnen
2633 Abgeklebte Sprechmembran bei Trachealkan√ľle
2631 Ungleiche Verteilung von aufwendigen pflegebed√ľrftigen Patienten (A3, PKMS)auf den Stationen
2629 Patient mit Antikoagulanz Therapie ohne Antikoagulanzausweis und Labor entlassen
2623 Situation falsch eingeschätzt
2622 Kind während der Fahrt nicht ausreichend gesichert
2621 Maschinelle Beatmung während einer Reanimation
2620 Falscher Ort in Einsatzmeldung
2608 Verzögerte Behandlung eines Apoplex
2607 Spannungen im Team
2606 Acetylsalicylsäure mit Midazolam aufgezogen
2605 Plasmaexpander mit Vollelektrolytlösung verwechselt
2603 Kein Monitoring auf Transport
2588 Zäpfchen schmelzen
2587 Medikamentenlagerung bei Hitze
2556 Deliranter Patient verfängt sich in Bettgitter
2549 Hyperkaliämie
2548 Antikoagulantiengabe vor geplanter OP
2547 Fraktur wurde verzögert festgestellt
2544 Anordnungen nicht umgesetzt
2543 ZVK Anlage
2542 Hygiene beim Legen eines arteriellen Zugangs
2529 Patienten√ľbernahme vom OP auf die Intensivstation
2519 Vergessenes Bauchtuch
2508 Dosierungsfehler
2507 Verpackung des Beatmungsbeutels
2503 Beatmeter Patient ohne Intensivplatz
2490 Verzögerte Röntgenbildentwicklung auf der Kinderintensivstation
2471 Arzneimittelwechselwirkung
2463 Hygiene nicht beachtet
2462 Nachanforderungen, wenn Proben bereits im Labor sind
2461 Transfusion bestrahlt/unbestrahlt
2456 Verwechslung von Betablocker und Acetylsalicylsäure
2455 Patientenschutz
2422 Hygienischer Mißstand aufgrund von schlechten Materials bei Abfallsäcken
2410 ständige Saalverschiebungen
2407 Unterschiedliche Heparindosierung der Ampullen
2406 Verschiedene Patientennamen verhindern Zugriff auf Vorbefunde
2403 Verwechslungsgefahr von PCA-Pumpen verschiedenen Inhalts
2395 Opiat√ľberdosierung
2370 Unnötiges Infusionssystem fixieren mit Leukoplast
2361 Ventrikeldrainage geklemmt und nicht erkannt
2355 VRE-Patient
2353 Katecholaminspritze falsch beschriftet
2335 Intraven√∂se Kombination von Dipidolor und Vomex f√ľhrten zur Atemdepression und Sedierung
2332 Infusion ist paravat
2327 Nach Umstellung der Infusomatensysteme Verzögerungen bei der Infusionstherapie
2324 Perioperative Antibiotikagabe vergessen
2319 Dokumentation der Vitalparameter- und Schmerzintensität ungenau
2318 Einnahme von mehreren trizyclisches Antidepressivum bei multimorbider älterer Patient
2315 Präoperativ angeforderte Erythrozytenkonzentrate wurden nicht bereitgestellt
2307 Ladegerät Perfusor in gefährlicher Position
2301 Sturz nach Leitungsanästhesie
2299 Zeitlich sinnvolle Gabe der Antibiotikaprophylaxe perioperativ
2288 Schimmel auf Brotscheiben
2283 Abwesenheit des Stationsarztes von einer Intensivstation durch Röntgenaufnahmen
2271 Zutritt zum Patientenzimmer aufgrund vorhandener baulicher Gegebenheiten erschwert
2270 PDK Zwischenfall
2266 Patient rutscht unbeaufsichtigt im OP-Vorraum vom OP-Tisch
2250 Endoskopien mit Sedierung ohne adäquates Monitoring
2249 Chirurgischer Eingriff in LA ohne venösen Zugang
2238 Deliranter Patient, im Bett fixiert, erbricht sich
2237 Versehentliches Entfernen eines Lumbalkatheters unter Antikoagulation
2228 Lichtblitz an elektrischem Patientenbett
2216 Patient steigt aus Bett und st√ľrzt
2189 Notfallmeldesystem zeigt nicht den korekten Einsatzort
2186 Einschwemmkatheter in Arterie statt Vene
2154 Versehentliche Gabe von Insulin an den falschen Patienten
2149 Patient in deliranter Phase sehr aggressiv
2097 Verlegung in ein anderes Krankenhaus nach Bolus-Ereignis
2095 OP-Tisch-Beinhalterungen nicht ordnungsgemäss arretiert
2044 Akutsectio - Notfallpager erreicht nicht Pflegepersonal
2026 Fenstersturz
2009 Unnötige Armanlagerungen gefährden Patienten
1990 Einlauf
1989 Versehendliche √úberdosierung von Sedierung
1979 Sturz mit Querbettsessel!
1978 Notsectio - Notfallpager erreicht nicht alle Mitarbeiter
1976 Fehlende Kennzeichnung von infektiösen Betten zur Endreinigung in der Bettenzentrale
1957 Fehlende Bereitstellung von Erythrozytenkonzentraten
1930 Patient bewegt sich während Operation
1889 Nicht gereinigte KM-Punktions-Sets
1884 √úberwachungs-Transporttum mit Beatmungseinheit ist aufgrund Zusatzbeladung und ung√ľnstiger Gewichtsbeladung kippgef√§hrdet
1883 Patientenbeschwerde wegen Baulärm
1879 √Ąnderung des Anwendungsbereiches eines Pflegeproduktes
1816 √ľberst√ľrzt vorgenommene Kindernarkose
1807 Neurochirurgischer Patient allein im Zimmer erbricht heftig
1780 Vermeidbare Stahlenbelastung bei einem Kind
1778 ZVK-Anlage und Pleurapunktion
1777 Verwechslung: arteriell- venöser Zugang
1738 Frakturierung einer Extremität nach Einklemmung im Bettgitter
1656 Intraoperative R√ľckenmarksverletzung
1644 Mangelnde Dekontamination
1626 Lagerungsschaden
1599 Sturz
1585 Gerätefehler / Kein Reservesauerstoff
1581 Technisches Problem erschwert Patienten√ľberwachung.
1550 Verwirrter Patient toleriert Blasenkatheter nicht
1544 Verbandswechsel ohne Handschuhe und ohne vorige Händedesinfektion
1539 Einsatz von Glasflaschen (Mineralwasser) f√ľr Patienten und Personal potentiell gef√§hrlich
1465 Nicht arretierter Perfusor
1458 Nicht magnetresonanztaugliche Gasbombe(Gasflasche) am MRI tauglichen Transportbeatmungsgerät montiert
1440 Weitere OP in septischem OP ohne Zwischenreinigung geplant
1439 Patient prämediziert ohne Überwachung im Flur
1431 Patient mit Tbc-Verdacht ging √ľber AWR
1372 Zahnschaden nach Intubation
1366 Keine Infusionsadel bei einer Sectio
1365 Reanimation bei Aspiration
1346 Seitenverwechslung im Bereich Anästhesie
1284 Kommunikationsproblem beim Herzalarm
1282 Aneurysma mit Hypertonus auf Normalstation ohne therapeutische Intervention
1255 Verwechslung Cis-Atracurium mit Mivacurium
1204 Sturz aus dem Bett
1187 Verlegung auf IMC ohne Erreichbarkeit von Fachpersonal
1180 Verwechselungsgefahr von oralen Antibiotika mit dem Anfangsbuchstaben "C"
1167 Monitorfehlableitung
1166 Doppelte Insulingabe durch fehlende Informationen.
1162 Unberechtigter Zugang √ľber Au√üenfahrstuhl auf Station
1161 Blutdruckabfall durch verschlossene Katecholaminlines
1152 Keine vorhandenen Aufwachraum Positionen
1151 Infusionsbesteck rutscht aus Gummistopfen einer Antibiotikaflasche
1112 Medikamentenschachteln sehen sich zum Verwechseln ähnlich
1110 Fehlendes Monitoring bei lebensgefährlich erkranktem Patienten
1108 Schmerzpumpe an Arterienkan√ľle angeschlossen
1062 Luftkissenmatratze auf normale Matratze gelegt
1061 Sturzgefahr durch Feuert√ľrenpr√ľfung

Jeder Fallbericht kann jedweder Quelle entstammen, muss sich also weder zeitlich aktuell, noch örtlich an einer beteiligten Institution abgespielt haben. Es kann sich genauso gut um einen Bericht aus der Literatur, von Kongressen oder persönlichen Mitteilungen handeln.