Ereignisbericht lesen

    



 Beinahe-Unfall beim Umlagern in neues BettRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ SchweregradGefahr für Personal / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient trachetomiert, analgosediert, katecholaminpflichtig, Adipositas
Wichtige BegleitumständeUmbetten wegen OP Transport im Isolationszimmer. Problem: Intensivbetten rutschen oft trotz angezogener Bremse.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Adipöser, tracheotomierter Patient wurde auf Intensivtransport vorbereitet. Transporteinheit bereits an neuem Bett befestigt. Patient sollte mit Rollboard umgebettet werden. Beide Betten waren auf gleicher Höhe, beide Bremsen waren fest. Vier Personen, unter anderem ein Arzt waren anwesend, zwei auf jeder Seite. Als Patient über Rollboard geschoben werden sollte, was wegen seinem Gewicht mit viel Schwung geschah, verkantete sich Rollboard an neuem Bett und schob dieses Richtung Wand, wo es dann mit Pflegekraft kräftig anschlug, es entstand eine Lücke von ca >30 cm. Patient hing halb auf Board und halb in Armen der Pflegekraft die am Kopf war. Die Kraft war so groß, daß die Rollen des Bettes trotz angezogener Bremse sich auf ( glattem!?!) Boden verschoben haben. Nur mit viel Glück und der schnellen Hilfe von außerhalb konnte Schlimmeres verhindert werden. Verletzungsgefahr bestand auch für die Pflegekräfte. Ganz zu Schweigen von der körperlichen Anstrengung die diese Art des Bettens erfordert, von rückenschonendem Arbeiten kann hier trotz aller Bemühungen nicht ausgegangen werden.Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Pat.-Umlagerung
Personalverletzung, -Gefährdung
Katheter, Hilfsmittel, Material
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

"Intensivbetten schon älter, bei manchen Betten sind Bremsen schwer zu betätigen, Rasten schwer ein, oder waren die Bremsen defekt. Boden ist glatt und trägt zum ""Verschieben "" bei."
Eigener Ratschlag Zu sechst Betten....wenn soviel Personal zu Verfügung ist (Iso...)
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