Ereignisbericht lesen

    



 Einschwemmkatheter in Arterie statt VeneRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandKritisch krankes Neugeborenes, präoperativ
Wichtige BegleitumständeOP Vorbereitung, viel auf Station los
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei einem kranken Neugeborenen wurde ein Schwemmkatheter gelegt. Im Röntgen wurde die Lage kontrolliert. Kind reagierte kaum auf Katecholamine, daher laufend erhöht. Kind ging dann für den geplanten Eingriff in den OP . Schwemmkatheter wurde im OP entfernt, da "auffällig". Bei Rückkehr an einer Extremität Veränderungen an der Haut.Schlagwörter
Pädiatrie
Krankenhaus
Intensivstation
Gefäßzugänge
Arteriell
Patientenverletzung / Gefährdung
Extremitäten
Kompartmentsyndrom, Minderperfusion
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Bei Auffälligkeit wurde Katheter sofort entfernt.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Es wurde bei Nicht-ansprechen der Katecholamine nicht an die Möglichkeit eines fehlliegenden Katheters gedacht. Katheter lag "zentral", allerdings arteriell und nicht venös. Daher keine Wirkung, mit der Folge einer Hautveränderung an einer Extremität.
Eigener Ratschlag Wenn Katheter an unüblicher Stelle inseriert werden, besonders an die Möglichkeit eines fehlliegenden Katheters denken. Im Zweifel oder bei starkem Bluten beim Legen, ein Blutgas durchführen, um Klarheit zu schaffen. Sonst Kontrastmittel.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten

Fehllagen von Kathetern werden uns oft gemeldet.
Ihrem eigenen Ratschlag möchte ich noch hinzufügen, dass die Möglichkeit genutzt weden kann, den Katheter an ein Monitoring anzuschliessen.
Zeigt sich eine arterielle Druckkurve, muss der Katheter sofort entfernt werden.
Wir empfehlen ausserdem, Ihre Kolleginnen und Kollegen für dieses Thema zu sensibilisieren, damit beim nächsten "auffälligen" Katheter die Möglichkeit der Fehllage zeitnah in Betracht gezogen werden kann.
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