Ereignisbericht lesen

    



 Patient mit Schluckst√∂rung kann nicht abgesaugt werdenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandNach Absaugung durch Intensivpflegepersonal stabil
Wichtige BegleitumständePatient mit langj√§hrig bekannter Schluckst√∂rung .
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wird mit V.a Aspirationspneumonie aufgenommen. Vitalparameter stabil. Einleitung einer antibiotischen Therapie mit klinischer Besserung. Nach einigen Tagen zunehmend verschleimt. Patient kann den Schleim nicht gut abhusten. Keine der anwesenden Pflegekr√§fte kann den Patienten endotracheal absaugen. Es erfolgt eine Verlegung auf die Intensivstation. Nach endotrachealem Absaugen ist Patient stabil und wird am Folgetag auf die Allgemeinstation zur√ľckverlegt.Schlagwörter
Neurologie
Normalstation
Aspiration
respiratorische Insuffizienz
Aus- und Weiterbildung
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Schulung des Personals in endotrachealem Absaugen
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausbildung
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 Maßnahmen zum Fallbericht