Ereignisbericht lesen

    



 Kommunikationsdefizit Anästhesie - ChirurgieRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient zur Ohr-OP
Wichtige BegleitumständeTIVA, ITN
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Junger Kollege, neu im Bereich, keine Doppelbesetzung, daher nach kurzer Einweisung am Vormittag am Nachmittag erste selbstständige Narkose. Oberarzt zwar in Rufweite, aber nicht im Saal. Verlauf der OP ohne Probleme, Kollege versucht Ende abzuschätzen, erhält auf Anfrage vom chirurgischen Kollegen die Antwort, er solle nichts machen, der chirurgische Kollege werde sich melden. Oberarzt kommt rein, schaut sich live-Video-Bild an, meint, da die OP bald fertig sei, solle der junge Kollege schon mal den Sufentaperfusor ausmachen und die Propofoldosis reduzieren. Daraufhin ging der Oberarzt wieder. Kurz darauf Operateur erneut mit elektrochirurgischer Blutstillung beschäftigt. Vermutlich kommt es dabei zur Berührung des Musculus sternocleidomastoideus am Ansatz, darauf kurze Kontraktion und somit Bewegung des Kopfes. Daraufhin rufen Operateur und OP-Pflegekraft ""Patient wach"". Daraufhin wirkt der Operateur etwas ungehalten. Schnelles Auslösen eines Boluses über Perfusor, dabei Verwechslung von mg und ml, somit Injektion einer höeren Dosis Propofol als beabsichtigt. Wird zügig von Anästhesisten bemerkt und zügig gestoppt. Kein RR-Abfall."Schlagwörter
Kopf (Augen, HNO, MKG)
intraoperativ
Über- Unterdosierung
Informationsfluss
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 nichts
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 "Keine gute Kommunikation zwischen Anästhesist und Chirurg, fehlende Doppelbesetzung für ersten Tag der neuen Rotation wegen Personalmangel. OP-Team übt unnötig Druck auf Anästhesist ist, dadurch im ""Eifer des Gefechts"" Medikamenten-Fehldosierung"
Eigener Ratschlag Zu wenig Personal für Doppelbesetzung und richtige Einarbeitung in neuen Arbeitsbereich. Kommunikationsdefizit Chirurgie - Anästhesie