Ereignisbericht lesen

    



 Verwechslung von MedisRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandJüngerer Patient mit Herz-Kreislauf-Stillstand.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Herzalarm von peripherer Station. Einleitung BLS durch Stationsteam. Weiterführung ACLS bei Eintreffen des Notfallteams der Intensivstation. Im Notfallwagen Medikamente nebeneinander in ""Schalen"" untergebracht. Unter anderem liegen NaCl 0,9% Plastikampullen im Fach direkt neben Ca2+ Plastikampullen (ähnliches aussehen). Dadurch hohe Verwechslungsgefahr (Streßsituation) beim Richten von Medis zum Beispiel Verdünnung von Supra sowohl durch Intensivpersonal sowie bei Delegation an umstehendes Personal."Schlagwörter
Notfallmedizin
Normalstation
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Reanimation
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

ungünstige Anordnung / Kennzeichnung der einzelnen Medischalen
Eigener Ratschlag "beachten der ""5-R-Regel"" auch in Notfall-/Streßsituationen. Auf günstige Anordnung und Kennzeichnung der Medikamente im Notfallwagen achten."