Ereignisbericht lesen |
Verwechslung von Medis | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | keine Angabe |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Jüngerer Patient mit Herz-Kreislauf-Stillstand. | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | "Herzalarm von peripherer Station. Einleitung BLS durch Stationsteam. Weiterführung ACLS bei Eintreffen des Notfallteams der Intensivstation. Im Notfallwagen Medikamente nebeneinander in ""Schalen"" untergebracht. Unter anderem liegen NaCl 0,9% Plastikampullen im Fach direkt neben Ca2+ Plastikampullen (ähnliches aussehen). Dadurch hohe Verwechslungsgefahr (Streßsituation) beim Richten von Medis zum Beispiel Verdünnung von Supra sowohl durch Intensivpersonal sowie bei Delegation an umstehendes Personal." | Schlagwörter | ||
Notfallmedizin Normalstation Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Reanimation |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
ungünstige Anordnung / Kennzeichnung der einzelnen Medischalen | |||
Eigener Ratschlag | "beachten der ""5-R-Regel"" auch in Notfall-/Streßsituationen. Auf günstige Anordnung und Kennzeichnung der Medikamente im Notfallwagen achten." | |||