Ereignisbericht lesen

    



 Falscher Rh-FaktorRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeHohes Arbeitsaukommen, mehrere Neuaufnahmen in kurzer Zeit.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patientin kam mit starken Wehen in den Krei├čsaal. Die Entbindung stand unmittelbar bevor, deshalb nicht die ├╝bliche Aufnahme mit Anamnesegespr├Ąch, US, Viggo legen, Blutentnahme mit anschlie├čender BG- Bestimmung etc., sondern sofortiger ├ťbergang ins Geb├Ąrzimmer, wo wenig sp├Ąter die Geburt erfolgte. Die Papiere wurden dann nachtr├Ąglich angelegt und die Anamnese mit Hilfe des Mutterpasses bzw. nach Befragung der Patientin eingetragen. Dabei wurde in der Hektik die Blutgruppe, bzw der Rh-Faktor der Patientin falsch aus dem Mutterpa├č ├╝bertragen. Nach der Geburt wurde kein Blut abgenommen und somit erfolgte nachtr├Ąglich keine BG-bestimmung. Der kindliche Rh-Faktor wurde ebenfalls nicht bestimmt. Einige Tage sp├Ąter kommt die Mutter erneut auf Station. Bei diesem Aufenthalt fragt die Mutter nach dem Rh-Faktor ihres Kindes und nach nochmaliger Kontrolle des Mutterpasses wird das Vers├Ąumnis klar, die kindliche Blutgruppe zu bestimmen. Da das Blutr├Âhrchen mit dem kindlichen NS-Blut noch im Labor lagert, kann die BG mit Rh-Faktor z├╝gig bestimmt werden. Leider hat das Kind einen anderen Rh-Faktor! Die Patientin h├Ątte also von uns 72h pp ein Anti-D gespritzt bekommen m├╝ssen. Dieser Zeitraum ist nun verstrichen. Schlagwörter
Geburtshilfe
Krei├čsaal
Blutgruppenbestimmung
├ťbertragungsfehler
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Parallelnarkosen und -behandlung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Zu viele Patienten gleichzeitig, zum Teil mit Komplikationen.
Eigener Ratschlag Es sollte immer grunds├Ątzlich, auch post partum die BG bestimmt werden und Hebammen und ├ärzte sollten die korrekte ├ťbertragung kontrollieren.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Hebamme und Arzt kontrollieren unabh├Ąngig voneinander ob Blutgruppe der Geb├Ąrenden aus Mutterpass korrekt auf Anamneseblatt ├╝bertragen wurde und Unterschreiben .
Nur der Arzt unterschreibt Blutgruppen-Zettel! Blutr├Âhrchen wird vor Blutentnahme mit Etikett des Patienten beklebt
Wird konsequent durchgef├╝hrt. Keine Vertauschung der Blutgruppen mehr.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Die Blutgruppe der Mutter wurde aus dem Mutterpass ├╝bertragen und nicht erneut kontrolliert,so viel nicht auf,dass die Blutgruppe bzw der Rh-Faktor falsch ├╝bertragen wurde.Dies f├╝hrte dazu ,dass erst sp├Ąt bemerkt wurde,dass eine Anti-D-Prophylaxe h├Ątte durchgef├╝hrt werden m├╝ssen.

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)
Es erfolgte nach der Geburt keine Blutgruppen/bzw Rh-Faktorbestimmung der Mutter und des Kindes

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)
Nach der Geburt wird versehendlich die Blutgruppe der Mutter aus dem Mutterpass falsch ├ťbertragen

beitragender Faktor
Administrative Faktoren - (Arbeitsumgebung)
Auf Grund der bevorstehenden Geburt wurden nicht wie ├╝blich Anamnese Blutentnahme und Blutgruppenbestimmung vor der Geburt durchgef├╝hrt.

beitragender Faktor
Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden - (Arbeitsumgebung)
Zu diesem Zeitpunk besteht ein grosses Arbeitsaufkommen,durch viele Aufnahmen gleichzeitig.

beitragender Faktor
Zeitfaktoren - (Arbeitsumgebung)
Die Patientin kommt mit starken Wehen zur Aufnahme,die Geburt steht kurz bevor.Aus diesem Grund wird sie nicht wie sonst ├╝blich ,erst ins Aufnahmezimmer gelegt, wo eine Anamnese,Blutentnahme und Blutgruppenbestimmung durchgef├╝hrt wird,sondern kommt direkt in das Geb├Ąrzimmer.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
Alle Kategorien
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Priorit├Ąten, Fokus, strategische Ausrichtung · Extern bedingte / importierte Risiken · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Administrative Faktoren · Administrative Faktoren · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Zeitfaktoren · Zeitfaktoren · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.