Ereignisbericht lesen |
Falscher Rh-Faktor | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | Hohes Arbeitsaukommen, mehrere Neuaufnahmen in kurzer Zeit. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patientin kam mit starken Wehen in den Kreißsaal. Die Entbindung stand unmittelbar bevor, deshalb nicht die übliche Aufnahme mit Anamnesegespräch, US, Viggo legen, Blutentnahme mit anschließender BG- Bestimmung etc., sondern sofortiger Ãœbergang ins Gebärzimmer, wo wenig später die Geburt erfolgte. Die Papiere wurden dann nachträglich angelegt und die Anamnese mit Hilfe des Mutterpasses bzw. nach Befragung der Patientin eingetragen. Dabei wurde in der Hektik die Blutgruppe, bzw der Rh-Faktor der Patientin falsch aus dem Mutterpaß übertragen. Nach der Geburt wurde kein Blut abgenommen und somit erfolgte nachträglich keine BG-bestimmung. Der kindliche Rh-Faktor wurde ebenfalls nicht bestimmt. Einige Tage später kommt die Mutter erneut auf Station. Bei diesem Aufenthalt fragt die Mutter nach dem Rh-Faktor ihres Kindes und nach nochmaliger Kontrolle des Mutterpasses wird das Versäumnis klar, die kindliche Blutgruppe zu bestimmen. Da das Blutröhrchen mit dem kindlichen NS-Blut noch im Labor lagert, kann die BG mit Rh-Faktor zügig bestimmt werden. Leider hat das Kind einen anderen Rh-Faktor! Die Patientin hätte also von uns 72h pp ein Anti-D gespritzt bekommen müssen. Dieser Zeitraum ist nun verstrichen. | Schlagwörter | ||
Geburtshilfe Kreißsaal Blutgruppenbestimmung Übertragungsfehler Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Parallelnarkosen und -behandlung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Zu viele Patienten gleichzeitig, zum Teil mit Komplikationen. | |||
Eigener Ratschlag | Es sollte immer grundsätzlich, auch post partum die BG bestimmt werden und Hebammen und Ärzte sollten die korrekte Übertragung kontrollieren. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Hebamme und Arzt kontrollieren unabhängig voneinander ob Blutgruppe der Gebärenden aus Mutterpass korrekt auf Anamneseblatt übertragen wurde und Unterschreiben . Nur der Arzt unterschreibt Blutgruppen-Zettel! Blutröhrchen wird vor Blutentnahme mit Etikett des Patienten beklebt Wird konsequent durchgeführt. Keine Vertauschung der Blutgruppen mehr. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) |
Die Blutgruppe der Mutter wurde aus dem Mutterpass übertragen und nicht erneut kontrolliert,so viel nicht auf,dass die Blutgruppe bzw der Rh-Faktor falsch übertragen wurde.Dies führte dazu ,dass erst spät bemerkt wurde,dass eine Anti-D-Prophylaxe hätte durchgeführt werden müssen. | |
beitragender Faktor Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen) |
Es erfolgte nach der Geburt keine Blutgruppen/bzw Rh-Faktorbestimmung der Mutter und des Kindes | |
beitragender Faktor geschriebene Kommunikation - (Kommunikation) |
Nach der Geburt wird versehendlich die Blutgruppe der Mutter aus dem Mutterpass falsch Ãœbertragen | |
beitragender Faktor Administrative Faktoren - (Arbeitsumgebung) |
Auf Grund der bevorstehenden Geburt wurden nicht wie üblich Anamnese Blutentnahme und Blutgruppenbestimmung vor der Geburt durchgeführt. | |
beitragender Faktor Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden - (Arbeitsumgebung) |
Zu diesem Zeitpunk besteht ein grosses Arbeitsaufkommen,durch viele Aufnahmen gleichzeitig. | |
beitragender Faktor Zeitfaktoren - (Arbeitsumgebung) |
Die Patientin kommt mit starken Wehen zur Aufnahme,die Geburt steht kurz bevor.Aus diesem Grund wird sie nicht wie sonst üblich ,erst ins Aufnahmezimmer gelegt, wo eine Anamnese,Blutentnahme und Blutgruppenbestimmung durchgeführt wird,sondern kommt direkt in das Gebärzimmer. | |
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Extern bedingte / importierte Risiken · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Administrative Faktoren · Administrative Faktoren · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Zeitfaktoren · Zeitfaktoren · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |