Ereignisbericht lesen |
Perfusorspritze falsch beschriftet | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / positives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Kreislaufstabil unter Katecholaminen, Katecholamine konnten reduziert werden. | |||
Wichtige Begleitumstände | Einige Schichten nach dem Systemwechsel fielen die unterschiedlichen Beschriftungen auf. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Beim Wechseln vom Katecholaminperfusor fiel auf, dass es eine Diskrepanz zwischen der Dokumentation, der Beschriftung der Perfusorspritze, der Leitung und des eingestellten Medikaments im Perfusor gab. Dokumentation 0,1 mg/ml, Spritze: 0,2 mg/ml, Leitung: 0,1mg/ml und Perfusor: 0,02mg/ml. Die Laufraten sind immer in mg/h angegeben, der Perfusor errechnet die Laufrate. Die vorherige Schicht übergab die Katecholamine gut reduziert. Es war bereits eine neue Perfusorspritze gerichtet, da sie innerhalb der nächsten Stunde leer werden würde. Während dem Platzcheck wird die Spritze gewechselt und dabei fielen die verschiedenen Beschriftungen auf. Noradrenalin läuft immer überlappend und es konnte deshalb komplett neu gerichtet werden und zeitversetzt beide Perfusoren gewechselt werden, ohne das der Patient instabil wurde. Beim Systemwechsel wurde wohl nicht darauf geachtet, welche Dosierung gerichtet war. Auch wurde nicht einheitlich beschriftet, und die Kleber waren so angebracht, dass die Dosierung in eingespannten Zustand nicht zu lesen war. | Schlagwörter | ||
Intensivmedizin Intensivstation Über- Unterdosierung Medikamentenzubereitung Beschriftung von Spritzen etc. Checkliste Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Ãœberlappend laufendes Katecholamin. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Sich zwischen mehreren Dosierungen zu entscheiden und dann zufällig die richtige zu nehmen. | |||
Eigener Ratschlag | Perfusorspritzen leserlich bekleben und beschriften. Beim Platzcheck nachschauen was eingespannt, dokumentiert und was im Perfusor eingegeben ist. | |||