Ereignisbericht lesen

    



 Perfusorspritze falsch beschriftetRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / positives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandKreislaufstabil unter Katecholaminen, Katecholamine konnten reduziert werden.
Wichtige BegleitumständeEinige Schichten nach dem Systemwechsel fielen die unterschiedlichen Beschriftungen auf.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Beim Wechseln vom Katecholaminperfusor fiel auf, dass es eine Diskrepanz zwischen der Dokumentation, der Beschriftung der Perfusorspritze, der Leitung und des eingestellten Medikaments im Perfusor gab. Dokumentation 0,1 mg/ml, Spritze: 0,2 mg/ml, Leitung: 0,1mg/ml und Perfusor: 0,02mg/ml. Die Laufraten sind immer in mg/h angegeben, der Perfusor errechnet die Laufrate. Die vorherige Schicht übergab die Katecholamine gut reduziert. Es war bereits eine neue Perfusorspritze gerichtet, da sie innerhalb der nächsten Stunde leer werden würde. Während dem Platzcheck wird die Spritze gewechselt und dabei fielen die verschiedenen Beschriftungen auf. Noradrenalin läuft immer überlappend und es konnte deshalb komplett neu gerichtet werden und zeitversetzt beide Perfusoren gewechselt werden, ohne das der Patient instabil wurde. Beim Systemwechsel wurde wohl nicht darauf geachtet, welche Dosierung gerichtet war. Auch wurde nicht einheitlich beschriftet, und die Kleber waren so angebracht, dass die Dosierung in eingespannten Zustand nicht zu lesen war. Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Über- Unterdosierung
Medikamentenzubereitung
Beschriftung von Spritzen etc.
Checkliste
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Überlappend laufendes Katecholamin.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Sich zwischen mehreren Dosierungen zu entscheiden und dann zufällig die richtige zu nehmen.
Eigener Ratschlag Perfusorspritzen leserlich bekleben und beschriften. Beim Platzcheck nachschauen was eingespannt, dokumentiert und was im Perfusor eingegeben ist.