Ereignisbericht lesen

    



 Fehlende Dosisangabe auf PrämedikationsbogenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient zur Elektiv-OP erleidet im Rahmen der Einleitung eine schwere Bradykardie mit AV Block. Im Nachhinein stellt sich heraus, dass er die 'ganze' Tablette seines Beta-Blockers am Morgen genommen hatte. Im Rahmen der Prämedikation war nur die Anweisung 'Beta Blocker' notiert, eine genaue Dosis Angabe fehlte.Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
Einleitung
Herz / Gefäße / Kreislauf
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Dosis Angaben machen, Patienten genau instruieren.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Bei der Verordnung von Medikamenten auf dem Prämedikationsbogen sollte auf explizite Angaben und ordentlichen Schreibweise geachtet werden. Gehörte der ß-Blocker hier zur Eigenmedikation des Patienten, könnte erwartet werden, dass die Station die übliche Dosierung verabreichen müsste. Wenn dieses Medikament von der Anästhesie aber neu angesetzt wurde, müsste eine Dosisangabe Pflicht sein. Die beste Lösung ist wohl, eine Dosis dazuzuschreiben oder den Zusatz "in Dosierung der Eigenmedikation" zu machen. Der überweigende Teil der Dauermedikamente wird ja auch am OP-Tag gegeben - insofern wäre eine Dosisangabe bei jedem der möglicherweise vielen Medikamkente auch zuviel des Guten.
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 Maßnahmen zum Fallbericht