pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

Befestigung Katheterbeutel				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	potentiell gefährlich / negatives Beispiel	Häufigkeit	fast täglich	Riskiko / Schwere: 4 ∼ Häufigkeit: 5
Rolle im Ereignis	Pflegekraft / aktiv	Berufserfahrung	mehr als 5 Jahre

Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	Blasendauerkatheterbeutel werden im OP Bereich nach der Sectio mit einer Mullbinde am Bett notdÃ¼rftig befestigt. Bei Abholung vom AWR auf dem Weg zur Station, lÃ¶st er sich vom Bett und fÃ¤llt auf den Boden !			Schlagwörter
				Frauenheilkunde und Geburtshilfe GynÃ¤kologie Krankenhaus Aufwachraum Blasenkatheter Dislokationen/Diskonnektionen Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)	Die improvisierte, nicht professionelle Befestigung verleiht keinen sicheren Halt und es kommt zu Bodenkontakt. Hygiene !!!!
Eigener Ratschlag	Die im Haus dafÃ¼r vorgesehene Halterung anwenden

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten


PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt
CRM Konzept Habe Zweifel und Ã¼berprÃ¼fe genau (Double check, nie etwas annehmen)	Bei Ãœbernahme eines Patienten sollte der Bettplatz genau gecheckt werden. Hierzu gehÃ¶rt auch, alle Katheter auf ihre Befestigung zu kontrollieren und dies gegebenenfalls zu korrigieren.
beitragender Faktor PrioritÃ¤ten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation)	Im Rahmen der Patientensicherheti sollte ein Blasenaktheter mit einer korrekten Halterung am Bett befestigt werden. Hier geht es zum einen um die Hygiene und zum anderen kÃ¶nnte der Katheter durch den Zug herausrutschen, was sehr schmerzhaft fÃ¼r den Patienten sein kann.

Hauptkategorien · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material Alle Kategorien Habe Zweifel und Ã¼berprÃ¼fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · PrioritÃ¤ten, Fokus, strategische Ausrichtung · PrioritÃ¤ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Arbeitsplatzgestaltung · Zeitfaktoren · Intaktheit der AusrÃ¼stung ·

Maßnahmen zum Fallbericht