Ereignisbericht lesen

    



 Team-Time-Out nicht durchgeführtRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeWechsel der Personals im OP-Saal, zur Pausenablösung.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Die zu operierende Seite war markiert und ist auch beim Einschleusen abgefragt worden - im Saal hat ein Assistent das Bein abgedeckt und die Blutsperre mit Hilfe des OP Personals auf der falschen Seite angelegt, danach hat keiner mehr darüber nachgedacht ,ob die zu operierende Seite richtig oder falsch ist - alle habe auf dieser Seite weiter gearbeitet, es sind keine Zweifel entstanden - Team-Time-Out wurde nicht durchgeführt, dadurch konnte auch keine Korrektur durchgeführt werden - auch die falsche Seite sah von außen so aus, als ob eine OP notwendig wäre, dies brachte das Personal auch nicht auf die Idee, etwas könnte nicht stimmen Schlagwörter
Krankenhaus
OP
präoperative Evaluation
Einleitung
Patientenidentifikation
Verwechslung Patient / Seite
Personalverteilung
Koordination
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Personalwechsel
Falsche Seite abgedeckt--Weichenstellung
Eigener Ratschlag -Team-Time-Out durchführen -mehr Achtsamkeit spätestens beim Team-Time-Out und Aufmerksamkeit aller Personen die im Saal daran beteiligt sind
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Seitenverwechslungen in der Medizin kommen immer wieder vor. Dieser Fall zeigt, dass es trotz Abfragen in der Schleuse und Kennzeichnung der Extremität im späteren Verlauf immer noch die Gefahr einer Seitenverwechslung besteht. Wir empfehlen das konsequente Abarbeiten einer OP-Checkliste, welche vor Beginn der Operation noch einmal die Identität des Patienten, den Eingriffsort und die korrekte Lagerung abfragt.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
Alle Kategorien
Antizipiere und plane voraus · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · verbale Kommunikation · Stellenbesetzung, -situation · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.