Ereignisbericht lesen |
Pädiatrie, Neonatologie, Medikamentenüberdosierung | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | ärgerlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Bei der Medikamentengabe in der Nacht wurde aus versehen die 5-fache Menge eines Atemstimulans verabreicht. Frühgeborene Patienten waren davon betroffen. Vermutlich passierte dieser Fehler aufgrund eines Rechenfehlers. Wie dieser Fehler bemerkt wurde, ist nicht bekannt. Einer der Patienten war kurz tachycard - ansonsten unauffällig. Maßnahmen sind nicht bekannt. | Schlagwörter | ||
Pädiatrie Neonatologie Intensivstation Über- Unterdosierung Nebenwirkungen |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Wir empfehlen die 5-R-Regel vor jeder Verabreichung. Zu überprüfen sind: >richtiges Medikament? >richtiger Patienten? >richtige Zeit? >richtige Dosierung? >richtiger Applikationsort? Zur Erhöhung der Patientensicherheit empfiehlt sich ausserdem das 4-Augen-Prinzip. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ MaßnahmenAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Verwende Merkhilfen und schlage nach · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Aufgabe/Maßnahmen · körperliche Faktoren · Arbeitsumgebung · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Team- Unterstützung · |
Maßnahmen zum Fallbericht |