Ereignisbericht lesen

    



 Allergie wird nach Prämedikation nicht weitergegebenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient mit Sojaallergie wird prämediziert. Keine Regionalanästhesie geplant, sondern Narkose mit Larynxmaske. Die Info wird nicht weitergegeben. Am OP Tag Wechsel der geplanten Anästhesieart, da kein Propofol genommen werden darf und nur TIVA möglich ist. Deshalb erhält der Patient doch eine periphere Regionale.Schlagwörter
Anästhesie
Allgemeinanästhesie
Krankenhaus
OP
präoperative Evaluation
Einleitung
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Allergien
Dokumentation
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Prämedikationsprotokoll
Organisationale Strukturen
Informationsfluss
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Infos aus der Prämedikation müssen rechtzeitig weitergeleitet werden.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
Alle Kategorien
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Person / Individuum · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.