Ereignisbericht lesen

    



 Versehentliche Transfusion einer überalterten Blutkonserve aus dem KühlschrankRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Dienstübernahme auf neonatologischer Intensivstation. Es wird übergeben, dass noch eine Blutkonserve bei Patient XY anzuhängen ist, welche bestellt wurde und im Laufe des Dienstes an die Station kommen wird. Nach einiger Zeit wird nachgefragt, ob die Konserve gekommen ist - es wurde geantwortet: keine Ahnung, aber falls ja, wurde sie (wie immer) in den Kühlschrank gelegt. Im Kühlschrank wird die Konserve wie immer im Karton verpackt gefunden, mit Gelpack und Begleitschein -> Bedside test -> Anhängen an Frühgeborenes. Zufällig wird auf dem Blutprobenplatz noch das Blutröhrchen für Kreuzprobe gefunden (das also retrospektive nie abgeholt wurde) und deshalb an diesem Tag auch keine Konserve geliefert und auf Station gebracht wurde -> Es stellt sich heraus, das die von mir angehängte Konserve zwar schon für diesen Patienten bestellt und geliefert worden war, allerdings vor mehr als 10 Tagen. Dieses Blut wurde nie verwendet (allerdings auch nicht vernichtet/zurückgeschickt etc.) Passiert ist nichts, kein Schaden für den kleinen Patienten (aber viel Aufregung beim Personal)Schlagwörter
Neonatologie
Intensivstation
Transfusionen
Informationsfluss
Koordination
Medikamente
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag es muss jemanden auf der Station geben, der sich um nicht verwendetet Blutkonserven kümmert
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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