| Ereignisbericht lesen |
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 Probleme beim Verlegen eines akut maximal vitalgefährdeten Patienten | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Maximal kritisch, RR <85 mmHg, GCS 3 | |||
| Wichtige Begleitumstände | bekannter Krebspatient | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Bekannter Krebspatient kommt mit seit dem Vortag zunehmenden Ganzkörper-Schmerzen und Schwäche auf einer Seite. Die Ermittlung der Vorgeschichte gestaltet sich aufgrund seiner schlechten Verfassung schwierig . Zum Aufnahmezeitpunkt präsentiert der Patient sich mit stabilen Kreislaufparametern. Es finden sich multiple beginnende Dekubiti, sonst kein pathologisch Abdomen, Cor/Thorax neurolologischer Befund. Medikamentös ist der Patient mit Verapamil, PPI, einem Analgetikum und ein Mittel gegen Schwindel behandelt. Im CCT fand sich ein diskreter neurologischer Befund. Der diensthabende Kollege versucht krampfhaft den Patienten in eine geeignete Klinik zu verlegen. Es wurden mehrere Kliniken angefragt. Letztendlich erfolgt die tel. Kontaktaufnahme mit der Onkologie einer großen Klinik, welche bereit ist den Patienten zu übernehmen. Ein Telefonat mit den Angehörigen ergibt, dass keine REA oder Intubation gewünscht ist. Bei Eintreffen des zur Verlegung angeforderten RTW findet der NFS einen Patienten mit GCS 3, RR <85 in Schocklage auf der Liege und mit einer Druckinfusion und verweigert den Transport ohne Notarzt. Die Anfrage bei der Leitstelle ergibt, dass der diensthabende Notarzt nicht zur Verfügung gestellt wird da es sich um eine Verlegung handle und diese müsse mit Begleitung durch einen Arzt der "bettenführenden Abteilung" erfolgen. Alternativ müsse ein Intensiv-Verlegungstransport angefordert werden. Daraufhin erklärt sich der diensthabende ZNA-Arzt bereit den Transport durchzuführen obwohl dann von internistischer Seite niemand in der ZNA ist. | Schlagwörter | ||
| Notaufnahme Schockraum/Notaufnahme Kreislaufinstabilit Rettungsmittel (Boden,Luft) Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Checkliste Alarmierung Informationsfluss Übergabe Personalverteilung Koordination Arbeitsbelastung, -stunden Aus- und Weiterbildung Zuständigkeit Parallelnarkosen und -behandlung Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Ersteinschätzung eines kritischen Patienten und dessen vermeintlichen Willen verzögert bzw. unzureichend. Blockadehaltung aller weiteren beteiligten Abteilungen und Kliniken. Verhalten der Leitstelle bzgl. der Verfügbarkeit eines Notarztes entgegen den festgelegten Verfahrensanweisung. ZKS in einem so dringend imponierenden Falle nicht die Lösung. Nichteinbeziehend der Intensivstation bei kritischem Patienten. Erwägung eines Palliativregimes im Haus nicht erfolgt . Keine Hilfestellung durch den Oberarzt | |||
| Eigener Ratschlag | Erfahrene Kollegen in den Dienst, ggf Back-up durch Intensiv- oder Haus-Dienst Falls nicht ausreichend: Unterstützung durch den oberärztlichen Hintergrund in größerem Umfang als bisher, in diesem Falle auch zur Sicherung des Palliativen Vorgehens. Instabile Patienten derzeit nicht in der ZNA längerfristig belassen, besser rasch auf Intensiv. Zusammenarbeit im Haus verbessern mit gegenseitiger Hilfestellung und Problemlösung, auch außerhalb der Regelarbeitszeit Kooperation mit Kliniken in gegenseitigem Problemlöse-Interesse. Einhalten der vorgegebenen Verfahrensprozesse durch die Leitstelle. Keine Patiententransporte/Verlegungen die einer Arztbegleitung bedürfen durch Kollegen ohne Notarztschein. Wiederholtes Bekanntmachen der gängigen Verfahrensanweisungen bzgl. Verlegungen im ärztlichen Dienst wie im Rettungsdienst, | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Hilfe anfordern, lieber früh als spät · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · körperliche Faktoren · verbale Kommunikation · Administrative Faktoren · Stellenbesetzung, -situation · Team- Unterstützung · Teamkultur · Verfügbarkeit von Ausbildung / Training · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
| Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |