Ereignisbericht lesen

    



 Arzt kommt nicht sofort auf Station, nachdem er von der Pflegekraft telefonisch angefordert wird.Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / passivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandChronischer Schmerzpatient mit kardialen Problemen.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wurde von Intensivstation zur√ľckverlegt. Pl√∂tzlich sehr starke thorakale Schmerzen, wird kaltschwei√üig und bekommt Todesangst. Die Pflegekraft verst√§ndigt den zust√§ndigen Arzt, der telefonisch ein EKG und Blutentahme anordnet, ohne den Patienten zu diesem Zeitpunkt zu untersuchen. Da es dem Patienten aber klinisch schlecht geht, ruft die Pflegekraft einen anderen diensthabenden Arzt, der umgehen die Aufnahme auf die Intensivstation anordnet mit dem Verdacht auf akuten Infarkt.Schlagwörter
Krankenhaus
Normalstation
EKG
Herz / Gefäße / Kreislauf
AP-Symptomatik
Organisationale Strukturen
Alarmierung
Personalverteilung
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Rasche Aufnahme auf die Intensivstation .Weiters Nachfragen der Pflegekraft
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Personalmangel, Sprechstunde und Stationsarzt gleichzeitig.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Im klinischen Alltag kommt es h√§ufig vor, dass ein Stationsarzt mehrere T√§tigkeiten zeitgleich erledigen mu√ü. Dies birgt immer ein Gefahrenpotential in sich. Es ist dem zust√§ndigen Arzt nicht m√∂glich zeitnah auf seine Station zu gehen, wenn ihn eine Pflegekraft informiert, um den Patienten zu untersuchen. In dieser Situation w√§re es hilfreich, wenn es eine "R√ľckfallebene" z.B. in Form des diensthabenden Kollegen, oder eines Oberarztes geben w√ľrde, der den Patienten an seiner Stelle visitiert und dann Entscheidungen vor Ort treffen kann. Optimal w√§re es, wenn die Station an dem Tag an dem man f√ľr die Sprechstunde/ Ambulanz eingeplant ist von einem anderen Kollegen betreut wird. Die telefonische Information birgt immer das Risiko in sich, dass der Angerufene nicht erkennt wie dringlich die Situation ist ,da er den Patienten und seinen tats√§chlichen Zustand nicht sehen kann. Dadurch erh√∂ht sich die Gefahr, da√ü eine Notfallsituation nicht als solche erkannt wird.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen
Die Symptome und der Zustand des Patienten haben die Pflgegekraft veranlasst einen Arzt zu informieren.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Der Zustand des Patienten verschlechtert sich nach seiner Verlegung von der Intensivstation auf die Normalstation. Er gibt thorakale Schmerzen mit Todesangst an.

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)
Der zust√§ndige Arzt befindet sich zu diesem Zeitpunkt nicht auf Station, sondern ist anderweitig besch√§ftigt. Die Pflegekraft informiert ihn telefonisch und bekommt telefonisch Anordnungen, die sie durchf√ľhren soll.

beitragender Faktor
Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation)
Der zusätzlich hinzugezogene Arzt organisiert die Verlegung des Patienten auf die Intensivstation.

beitragender Faktor
Pers√∂nlichkeit - (Person ⁄ Individuum)
Die Pflegekraft informiert, auf Grund des Patientenzustandes, einen weiteren ärztlichen Kollegen.

beitragender Faktor
Stellenbesetzung, -situation - (Arbeitsumgebung)
Der zuständige Arzt hatte zusätzlich noch in der Sprechstunde zu arbeiten.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · √úbernimm die F√ľhrungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Pers√∂nlichkeit · Pers√∂nlichkeit · verbale Kommunikation · Stellenbesetzung, -situation · Stellenbesetzung, -situation · Rollenverhalten und -verst√§ndnis · 
 Maßnahmen zum Fallbericht