Ereignisbericht lesen |
"Can´t ventilate" durch Torquierung des Beatmungsbeutels | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 4 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Zustand nach erfolgreicher Reanimation | |||
Wichtige Begleitumstände | Zustand nach Reanimation | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Nach problemloser Einleitung Herz-Kreislauf-Stillstand des Patienten, erfolgreiche Rea-Maßnahmen ergriffen, bei weiterer Beatmung plötzlich Verdrehen des Beutels, Problem wurde schnell erkannt und behoben, aber potentiell gefährliche Situation. | Schlagwörter | ||
Allgemeinanästhesie Beatmungsbeutel Beatmungssysteme |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Problem schnell erkannt | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
"Kann theoretisch jederzeit wieder auftreten, Eindruck des "nicht-beatmen-Könnens" obwohl einfaches technisches Problem vorliegt." | |||
Eigener Ratschlag | Ansatzteil des Beatmungsbeutels stabiler konstruieren. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ MaterialAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Intaktheit der Ausrüstung · Positionierung, Aufbewahrung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · |
Maßnahmen zum Fallbericht |