| Ereignisbericht lesen |
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 Kreislaufstillstand durch Verwechslung von NaCl mit Kaliumchlorid | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / keine Angabe | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Patient wach, ansprechbar, orientiert | |||
| Wichtige Begleitumstände | Patient an der Dialyse über einen zentral eingelegten Katheter | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Einführung von NaCl-Ampullen (neu) aus hygienischen Gründen durch die Apotheke. Dem Patienten wurde irrtümlich der Dialysekatheter mit Kaliumchlorid statt mit NaCl gespült, welches zu Herzstillstand führte. Sofortige Reanimation durch das Team, war erfolgreich. Die Ampullen (KCl+NACl) sind an der Rückseite identisch, wenn sie mit den Aufklebern auf dem Tisch liegen. | Schlagwörter | ||
| Nephrologie Ambulanzen / Funktionsbereiche Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Reanimation Medikamente Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Die sofortige Analyse des Geschehens durch die Pflegekraft und die rasche, korrekte Reanimation | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Außerhalb des Regeldienstes, weniger Personal, Angst vor rechtlichen Konsequenzen | |||
| Eigener Ratschlag | Vorbereiten der Spülung + Verabreichen nur bei ausreichend Licht. NaCl-Ampullen getrennt von KCl-Ampullen aufbewahren. Info an alle Stationen und an die Apotheke. | |||