| Ereignisbericht lesen |
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 Akku von Perfusoren bei ausgeschalteten Alarmen unbemerkt leer | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Älterer Patient, kardiopulmonal stabil, extreme Kopftieflage zur Operation, längere Operationsdauer, unauffälliger Verlauf | |||
| Wichtige Begleitumstände | Patient wird mit erweitertem Monitoring möglichst stabil gehalten. Zugriffsmöglichkeiten unter der Abdeckung intraoperativ stark eingeschränkt, verlängerte Infusionsstrecken, ggf. Noradrenalinperfusor zur Kreislaufstabilität erforderlich. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Alle Perfusoren sowie das Wärmegebläse als auch die EEG-Ãœberwachung sind an einem Perfusorenständer, welcher über eine Steckerleiste mit Verbindung zur zentralen Stomversorgung verfügt, versorgt. Alarme bei den oben genannten Geräten sind deaktiviert. Ausfall des EEG-Monitors wird zunächst nicht registriert. Perfusoren laufen unerkannt über Akku (Akkustatus primär nicht ersichtlich). Von initialem Team bei Narkosebeginn wurde das Wärmegerät, welches aus einem anderen Saal geholt werden musste, an die zentrale Stromversorgung angeschlossen, nicht jedoch die zentrale Steckerleiste. Das Ablöseanästhesieteam erkennt das Nichtangeschlossensein der übrigen Geräte nicht. Plötzlicher Ausfall durch leere Akkus der verwendeten Geräte. Bei Ausfall des Noradrenalinperfusors nicht unerhebliche Gefährdung des Patienten und des Operationserfolges. | Schlagwörter | ||
| Anästhesie intraoperativ Alarmgrenzen / Alarmfunktionen |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Schnelle Reaktion, Steckerverbindung hergestellt. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Alarme waren zum Teil deaktiviert. | |||
| Eigener Ratschlag | "Bei Ãœbernahme exakte Kontrolle des gesamten Settings. Auch ""dumme Fragen"" stellen." | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Dieser Fall zeigt, dass aktivierte Alarme von enormer Wichtigkeit sind. Dadurch wäre die fehlende Stromverbindung wahrscheinlich schneller aufgefallen. Alarme sind oft ein Problem. Oft gibt es Alarme, die durch Artefakte ausgelöst werden, diese Alarme werden zugegebenermaßen dann beim wiederholten Mal als lästig empfunden und weggedrückt oder eben komplett deaktiviert. Im Sinne der Patientensicherheit, und auch zur eigenen rechtlichen Absicherung, sollten immer alle Alarme im Monitor aktiviert sein. Die andere Sache wäre die, das man den Routinecheck des Arbeitsplatzes erweitert, nicht nur Beatmungsgerät, Medi`s etc. kontrolliert, sondern auch daran denkt, einen kurzen Blick auf die Stromversorgung zu werfen. | ||
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