Ereignisbericht lesen

    



 Verwechslung Sedierung LokalanästhesieRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Zur Anlage einer PEG wurde vom Endoskopiepersonal die Sedierung (Midazolam, Spritze nicht gekennzeichnet) und die Lokalanästhesie (Scandicain 0,5%, 5 ml) bereitgelegt. Beide Spritzen liegen nebeneinander, die Lokalanästhesie ist dadurch erkenntlich, dass die Plastikampulle noch auf der Spritze steckt. In diesem Fall war die Plastikampulle abgefallen und dem Patienten die Lokalanästhesie i.v. verabreicht worden. Bemerkt wurde das dadurch, dass der Patient auf die vermeintlich verabreichte Sedierung nicht ansprach und bei der PEG-Anlage dann keine Lokale mehr da war.Schlagwörter
Endoskopie
Ambulanzen / Funktionsbereiche
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Endoskopie
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Fehler wurde während der Untersuchung bemerkt und offen angesprochen, nicht verheimlicht, so erfolgte dann eine suffiziente Sedierung.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 beide Spritzen praktisch nicht gekennzeichnet nebeneinander
Eigener Ratschlag Spritzen kennzeichnen, z.B. mit Kleber. Spritzen nicht nebeneinander legen.