Ereignisbericht lesen

    



 PflegepersonalmangelRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Pflegebed√ľrftiger Patient konnte aufgrund Personalmangel nicht zeitnah und ad√§quat versorgt werden. Durch jeweils langen Stuhlkontakt Bedrohung der Wundheilung bei einem √ľber l√§ngerer Zeit behandelten und aufw√§ndig plastisch rekonstruiertem Dekubitus. Schlagwörter
Normalstation
Patientenverletzung / Gefährdung
Wundinfektion
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Durch zusätzlich fehlende Pflegeperson (Krankheitsausfall) bei bereits reduziertem Pflegepersonal pro Schicht war die personell aufwändige Versorgung (2-3 Personen notwendig) nicht möglich.
Eigener Ratschlag Reduktion des Pflegepersonals wirkt sich direkt auf die medizinische Qualität d. Patientenversorgung aus!
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Der Patient hatte einen aufwändig plastisch rekonstruierten Dekubitus.

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)
Aufgrund von Pflegepersonalmangel konnte seine Wunde nicht zuverlässig trocken und sauber gehalten werden.

beitragender Faktor
Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation)
Zur Pflege des Patienten und seiner Wunde wären 2-3 Personen aus dem Pflegebereich notwendig gewesen.
Dies war wegen reduzierter Schichtbesetzung und zusätzlichem Krankheitsausfall unmöglich.

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)
Um das OP-Ergebnis zu sichern, ist eine gute Wundversorgung und -pflege unverzichtbar.

beitragender Faktor
Stellenbesetzung, -situation - (Arbeitsumgebung)
Aufgrund von fehlendem Personal musste der Patient länger in seiner unhygienischen Windel aushalten als ihm guttat.

beitragender Faktor
Zeitfaktoren - (Arbeitsumgebung)
Gut Wundpflege und Patientenversorgung erfordert ausgebildetes Personal und gen√ľgend Zeit.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Setze Priorit√§ten dynamisch · Mobilisiere alle verf√ľgbaren Ressourcen (Personen und Technik) · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Stellenbesetzung, -situation · Stellenbesetzung, -situation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Zeitfaktoren · Zeitfaktoren · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.