Ereignisbericht lesen |
Lange Wartezeit bis zum Schnitt | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | jeden Monat |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 4 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Adipöser Patient | |||
Wichtige Begleitumstände | Adipöser Patient mit starkem Reflux, für Spinalanästhesie aufgeklärt, wenn dies nicht möglich muss eine RSI erfolgen. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient wird vom OP-Koordinator zur Spinalanästhesie in den OP bestellt. Die OP-Mannschaft für diesen Eingriff war noch in einem anderen OP-Saal beschäftigt. Schon zu Beginn der letzten Operation wurde der Patient für einen anderen Saal bestellt, damit genügend Zeit für die SPA-Anlage bestand. Die geplante OP-Zeit für die bereits laufende OP ist bei weitem länger als die benötigte Zeit (auch für eine schwierige Anlage) für eine SPA. So musste der Patient mit SPA über 40 Minuten bis zum Schnitt warten. | Schlagwörter | ||
Anästhesie Regionalanästhesie Chirurgie Allgemeinchirurige Krankenhaus OP Einleitung Medikamente / Substanzen / Infusionen Über- Unterdosierung Organisationale Strukturen Alarmierung Informationsfluss Patientenwechsel Koordination Zuständigkeit Parallelnarkosen und -behandlung Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Patient wurde zeitweise sediert, langanhaltende SPA mit Clonidin. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Durch die ungünstige Koordination (viel zu früher Abruf) verging bis zum Schnitt ein längerer Zeitraum, dadurch wurde riskiert, dass für den langen Eingriff die SPA nicht mehr ausreicht und der Patient eine RSI bekommen muss. | |||
Eigener Ratschlag | Patientensicherheit sollte wichtiger als schnelle OP-Wechselzeiten sein. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
beitragender Faktor Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation) |
Ein reibungsloser Ablauf im OP-Programm ist wünschenswert, daher sollte für den nachfolgenden Eingriff bzw die nachfolgende narkose genügend Vorlaufzeit eingeplant werden. Jedoch sollte diese Phase nicht um einvielfaches überschritten werden, da die auch zusätzliche Risiken für den Patienten bedeuten kann. | |
Hauptkategorien· 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Verteile Die Arbeitsbelastung (10-Sekunden-für-10-Minuten) · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · organisationale Strukturen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · Zeitfaktoren · Führung / Koordination · |