Ereignisbericht lesen

    



 Lange Wartezeit bis zum SchnittRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjeden Monat
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandAdipöser Patient
Wichtige BegleitumständeAdipöser Patient mit starkem Reflux, für Spinalanästhesie aufgeklärt, wenn dies nicht möglich muss eine RSI erfolgen.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wird vom OP-Koordinator zur Spinalanästhesie in den OP bestellt. Die OP-Mannschaft für diesen Eingriff war noch in einem anderen OP-Saal beschäftigt. Schon zu Beginn der letzten Operation wurde der Patient für einen anderen Saal bestellt, damit genügend Zeit für die SPA-Anlage bestand. Die geplante OP-Zeit für die bereits laufende OP ist bei weitem länger als die benötigte Zeit (auch für eine schwierige Anlage) für eine SPA. So musste der Patient mit SPA über 40 Minuten bis zum Schnitt warten. Schlagwörter
Anästhesie
Regionalanästhesie
Chirurgie
Allgemeinchirurige
Krankenhaus
OP
Einleitung
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Ãœber- Unterdosierung
Organisationale Strukturen
Alarmierung
Informationsfluss
Patientenwechsel
Koordination
Zuständigkeit
Parallelnarkosen und -behandlung
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Patient wurde zeitweise sediert, langanhaltende SPA mit Clonidin.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Durch die ungünstige Koordination (viel zu früher Abruf) verging bis zum Schnitt ein längerer Zeitraum, dadurch wurde riskiert, dass für den langen Eingriff die SPA nicht mehr ausreicht und der Patient eine RSI bekommen muss.
Eigener Ratschlag Patientensicherheit sollte wichtiger als schnelle OP-Wechselzeiten sein.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation)
Ein reibungsloser Ablauf im OP-Programm ist wünschenswert, daher sollte für den nachfolgenden Eingriff bzw die nachfolgende narkose genügend Vorlaufzeit eingeplant werden. Jedoch sollte diese Phase nicht um einvielfaches überschritten werden, da die auch zusätzliche Risiken für den Patienten bedeuten kann.
 Hauptkategorien
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
Verteile Die Arbeitsbelastung (10-Sekunden-für-10-Minuten) · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · organisationale Strukturen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · Zeitfaktoren · Führung / Koordination ·