Ereignisbericht lesen

    



 Lange Wartezeit bis zum SchnittRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjeden Monat
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandAdipöser Patient
Wichtige BegleitumständeAdipöser Patient mit starkem Reflux, fĂŒr SpinalanĂ€sthesie aufgeklĂ€rt, wenn dies nicht möglich muss eine RSI erfolgen.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wird vom OP-Koordinator zur SpinalanĂ€sthesie in den OP bestellt. Die OP-Mannschaft fĂŒr diesen Eingriff war noch in einem anderen OP-Saal beschĂ€ftigt. Schon zu Beginn der letzten Operation wurde der Patient fĂŒr einen anderen Saal bestellt, damit genĂŒgend Zeit fĂŒr die SPA-Anlage bestand. Die geplante OP-Zeit fĂŒr die bereits laufende OP ist bei weitem lĂ€nger als die benötigte Zeit (auch fĂŒr eine schwierige Anlage) fĂŒr eine SPA. So musste der Patient mit SPA ĂŒber 40 Minuten bis zum Schnitt warten. Schlagwörter
AnÀsthesie
RegionalanÀsthesie
Chirurgie
Allgemeinchirurige
Krankenhaus
OP
Einleitung
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Über- Unterdosierung
Organisationale Strukturen
Alarmierung
Informationsfluss
Patientenwechsel
Koordination
ZustÀndigkeit
Parallelnarkosen und -behandlung
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Patient wurde zeitweise sediert, langanhaltende SPA mit Clonidin.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Durch die ungĂŒnstige Koordination (viel zu frĂŒher Abruf) verging bis zum Schnitt ein lĂ€ngerer Zeitraum, dadurch wurde riskiert, dass fĂŒr den langen Eingriff die SPA nicht mehr ausreicht und der Patient eine RSI bekommen muss.
Eigener Ratschlag Patientensicherheit sollte wichtiger als schnelle OP-Wechselzeiten sein.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
PrioritĂ€ten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation)
Ein reibungsloser Ablauf im OP-Programm ist wĂŒnschenswert, daher sollte fĂŒr den nachfolgenden Eingriff bzw die nachfolgende narkose genĂŒgend Vorlaufzeit eingeplant werden. Jedoch sollte diese Phase nicht um einvielfaches ĂŒberschritten werden, da die auch zusĂ€tzliche Risiken fĂŒr den Patienten bedeuten kann.
 Hauptkategorien
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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Verteile Die Arbeitsbelastung (10-Sekunden-fĂŒr-10-Minuten) · Mobilisiere alle verfĂŒgbaren Ressourcen (Personen und Technik) · organisationale Strukturen · PrioritĂ€ten, Fokus, strategische Ausrichtung · PrioritĂ€ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · Zeitfaktoren · FĂŒhrung / Koordination ·