| Ereignisbericht lesen |
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 Verschluss eines Cuffes mit einem roten Verschlusskonus | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Sedierter beatmeter stabiler Patient | |||
| Wichtige Begleitumstände | Der Patient hatte starken Reflux via Magensonde. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | "Aufgrund von Sondennahrungsaspiration wurde zur ""Sicherheit"" der Dichtheit des Tubuscuffes ein roter Verschlusskonus auf das Cuffdruckventil gegeben. Offenbar trat der gegenteilige Effekt ein und der Cuff hielt nicht das eingestellte Niveau. Der Cuffruck sank von 30 auf 20 mmgH." | Schlagwörter | ||
| Intensivmedizin Schockraum/Notaufnahme Intensivstation Pat.-Umlagerung Aspiration Polytrauma RR-Messung (Intervall, Art, ...) |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Absinken des Cuffdruckes wurde bemerkt. In Folge wurde der Patient sofort umintubiert. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Roter Verschlusskonus wurde in gutem Glauben schon mehrmals verwendet um den gewünschten Cuffdruck abzusichern | |||
| Eigener Ratschlag | Keinen roten Verschlusskonen mehr auf Cuffventil | |||