Ereignisbericht lesen |
Herabstürzender Gegenstand | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | Gefahr für Personal / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
Rolle im Ereignis | / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Patient kommt zu einem abdominalchirurgischen Eingriff. | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient kommt zur abdominalchirurgischen Operation. Beim Umbauen von Lagerungsteilen wird ein Gegenstand über dem Patienten abgelegt. Während der Operation fällt der Gegenstand herunter und trifft den Patienten. Die Operation wird abgebrochen únd der Patient wird sofort in die Diagnostik gefahren und anschliessend weiterbehandelt. | Schlagwörter | ||
Allgemeinanästhesie intraoperativ Katheter, Hilfsmittel, Material Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Schneller Transport des Patienten in die Diagnostik und zur Weiterbehandlung. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Nichts über den Patientenkörper legen | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Antizipiere und plane voraus · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Arbeitsplatzgestaltung · Positionierung, Aufbewahrung · |
Maßnahmen zum Fallbericht |