Ereignisbericht lesen

    



 Blutgruppenbefund von falschem Pat. in PatientenakteRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandFür den Patienten potentiell gefährlich
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Im Routinebetrieb befindet sich ein Blutgruppenbefund von einem fremden Patienten in einer Patientenakte. Die Blutgruppe ist mit dem Patienten identisch. Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Blutgruppenbestimmung
Verwechslung Unterlagen
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Der falsch einsortierter Befund wurde zufällig entdeckt.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Information an Ärzte und Pflegekräfte , daß der Fehler aufgetreten ist und mehr Sorgfalt notwendig ist.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)
Beim Einsortieren kann sich schnell mal eine Verwechslung passieren. Hierfür genügt oftmals eine kleine Ablenkung...
Deshalb ist es wichtig, daß man trotzdem alle Befunde mit Namen kontrolliert und Geburtsdatum kontrolliert.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
Alle Kategorien
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · organisationale Strukturen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Administrative Faktoren · Zeitfaktoren · 
 Maßnahmen zum Fallbericht