Ereignisbericht lesen |
Blutgruppenbefund von falschem Pat. in Patientenakte | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | jede Woche |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / passiv | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Für den Patienten potentiell gefährlich | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Im Routinebetrieb befindet sich ein Blutgruppenbefund von einem fremden Patienten in einer Patientenakte. Die Blutgruppe ist mit dem Patienten identisch. | Schlagwörter | ||
Intensivmedizin Intensivstation Blutgruppenbestimmung Verwechslung Unterlagen Zuständigkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Der falsch einsortierter Befund wurde zufällig entdeckt. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Information an Ärzte und Pflegekräfte , daß der Fehler aufgetreten ist und mehr Sorgfalt notwendig ist. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
beitragender Faktor geschriebene Kommunikation - (Kommunikation) |
Beim Einsortieren kann sich schnell mal eine Verwechslung passieren. Hierfür genügt oftmals eine kleine Ablenkung... Deshalb ist es wichtig, daß man trotzdem alle Befunde mit Namen kontrolliert und Geburtsdatum kontrolliert. |
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Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · organisationale Strukturen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Administrative Faktoren · Zeitfaktoren · |
Maßnahmen zum Fallbericht |