Ereignisbericht lesen

    



 PlazentaRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeZust√§ndiger Arzt war im OP bei Sectio, deshalb wurde ein Kollege f√ľr die Beurteilung der Plazenta, welche aufgeraut war, hinzugebeten.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Nach unkomplizierter Spontangeburt kam die Plazenta nach >30 Minuten, erschien aufgeraut. Ein Gyn√§kologe wurde dazu gebeten: Klinisch f√ľr vollst√§ndig beurteilt. Zus√§tzlich wurde eine Sonographie durchgef√ľhrt: kein Anhalt f√ľr Plazentareste im Cavum uteri. Nach der Sectio kommt der zust√§ndige Gyn√§kologe in den Krei√üsaal und assistiert bei der Naht eines Dammri√ü . In dieser Zeit Blutung unauff√§llig und Uterus gut kontrahiert. Patientin wurde auf Station verlegt. Abends fiel die Patientin durch Schmerzen und hoch stehenden Uterus auf. Indikation durch Nachk√ľrettage durch diensthabenden Gyn√§kologe. Plazentareste wurden k√ľrettiert.Schlagwörter
Frauenheilkunde und Geburtshilfe
Geburtshilfe
Krankenhaus
Kreißsaal
Organisationale Strukturen
Informationsfluss
Personalverteilung
Koordination
Arbeitsbelastung, -stunden
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Zus√§tzlich Sonographie durchgef√ľhrt. Blutung beobachtet
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Mehrere beteiligte Personen. Man verlässt sich auf die klinische Erfahrung der Kollegen.
Eigener Ratschlag Man h√§tte den Sachverhalt den diensthabenden √Ąrzten explizit √ľbergeben k√∂nnen. Man h√§tte fr√ľher eine Verlaufskontrolle durchf√ľhren k√∂nnen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Hilfe anfordern, lieber fr√ľh als sp√§t
Der zust√§ndige Arzt war nicht verf√ľgbar, deshalb wurde ein anderer Kollege zur Beurteilung der Plazenta hinzugerufen.

CRM Konzept
Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Nach der Beurteilung der Plazenta ( Plazenta vollst√§ndig) wurde noch zus√§tzlich, um den Befund zu best√§tigen, eine Sonographie durchgef√ľhrt.

CRM Konzept
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst
Die Plazenta kam erst nach mehr als 30 Minuten. Es wurde die ganze Zeit √ľber auf die Blutung geachtet, der Uterus hat sich gut kontrahiert.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Die Patientin bekam im Verlauf Schmerzen, der Uterus stand hoch.

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)
Den diensthabenden √Ąrzten wurde der Sachverhalt nicht extra erl√§utert.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
Alle Kategorien
Hilfe anfordern, lieber fr√ľh als sp√§t · Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Mobilisiere alle verf√ľgbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · 
 Maßnahmen zum Fallbericht