Ereignisbericht lesen

    



 Verwechslung eines OpioidsRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeZeitdruck "schneller Wechsel". Schneller Griff in die Medikamentenpackung. Unachtsamkeit beim Aufziehen des Medikamentes (Etikett nicht nochmals kontrolliert), Lagerung von Ampullen gleicher Gr√∂√üe und nicht farblich unterschiedlicher Etikettierung im gleichen Fach.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Kurz vor Ausleitung der Narkose sollte dem Patienten, da die letzte Gabe eines Opioids schon l√§nger zur√ľcklag, f√ľr die postoperative Analgesie Piritramid verabreicht werden. Die Opiate sind in der Schublade des Narkosewages in einer abschliesbaren Kasette gelagert. (Sufentanil, Piritramid-Packung verschlossen. Obenaufliegende Alfentanil-Packung halb ge√∂ffnet). Aus der ge√∂ffneten Packung wird in der Eile eine Ampulle entnommen und in der Annahme, es handele sich ebenfalls um Piritramid, die Ampulle auf 15ml mit NaCl aufgezogen und die Spritze mit 1mg/ml Piritramid beschriftet. Dem Patienten wird diese L√∂sung injiziert. (angenommen Piritramid, tats√§chlich erhielt der Patient Alfentanil). Problemlose Extubation bei suffizienter Spontanatmung und guter Oxygenierung. Der Patient wird in den Aufwachraum gebracht und ist dort bei Ankunft erweckbar, ansprechbar, gut oxygeniert und kreislaufstabil. Die Pflegekraft bemerkt bei der Kontrolle das Fehlen einer Ampulle Alfentanil und den √úberschu√ü einer Ampulle Piritramid, wodurch die Verwechslung bemerkt und der Rest der mit in den AWR gegebenen Spritze sofort verworfen wird ohne da√ü erneut eine Injektion erfolgte. Schlagwörter
Schmerztherapie
Anästhesie
Krankenhaus
OP
Ausleitung
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
unbeabsichtigte Medikamentengabe
Lagerung med. Equipment
Medikamente
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Kontrolle des Opiatbestandes durch die Pflegekraft. Kommunikation zwischen Pflegekraft und Arzt. Portabler SaO2-Clip bei dem Patienten zur kontinuierlichen Überwachung der Oxygenierung während desTransportes in den Aufwachraum.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Gemeinsame Lagerung ähnlich aussehender Ampullen mit gleichem Volumeninhalt aber stark unterschiedlicher Wirkstärke der Opioide (Alfentanil/Piritramid)
Eigener Ratschlag R√§umliche Trennung der potenteren Opioide f√ľr die Narkose von denen der postoperativen Schmerztherapie.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Verhindere und erkenne Fixierungsfehler
Fixierungsfehler beim Aufziehen von Medikamenten in Zeitnot passieren immer wieder.

CRM Konzept
Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Sie lassen sich minimieren, indem konsequent der Double-check durchgef√ľhrt wird.

CRM Konzept
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst
Auch in stressigen Situationen immer die Zeit f√ľr einen double-ckeck einplanen, und wenn n√∂tig den Teampartner mit einbinden.

beitragender Faktor
Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation)
Aufgrund von Zeitnot kam es zu unachtsamem Arbeiten. Der double-check wurden ausgelassen um den Patienten schnell mit dem Opiat f√ľr die Postoperative Schmerztherapie zu versorgen.

beitragender Faktor
Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden - (Arbeitsumgebung)
Zeitdruck und schnelle Wechsel sind sehr oft der Grund f√ľr unachtsames Arbeiten.

beitragender Faktor
Positionierung, Aufbewahrung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)
Komplizierend kam hinzu, dass ähnlich aussehende Ampullen verschiedener Opiate in derselben Schublade gelagert weden, die Ampullen sind farblich nur schwer zu unterscheiden.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Zeitfaktoren · Positionierung, Aufbewahrung · Positionierung, Aufbewahrung ·