Ereignisbericht lesen |
Verwechslung eines Opioids | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | Zeitdruck "schneller Wechsel". Schneller Griff in die Medikamentenpackung. Unachtsamkeit beim Aufziehen des Medikamentes (Etikett nicht nochmals kontrolliert), Lagerung von Ampullen gleicher Größe und nicht farblich unterschiedlicher Etikettierung im gleichen Fach. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Kurz vor Ausleitung der Narkose sollte dem Patienten, da die letzte Gabe eines Opioids schon länger zurücklag, für die postoperative Analgesie Piritramid verabreicht werden. Die Opiate sind in der Schublade des Narkosewages in einer abschliesbaren Kasette gelagert. (Sufentanil, Piritramid-Packung verschlossen. Obenaufliegende Alfentanil-Packung halb geöffnet). Aus der geöffneten Packung wird in der Eile eine Ampulle entnommen und in der Annahme, es handele sich ebenfalls um Piritramid, die Ampulle auf 15ml mit NaCl aufgezogen und die Spritze mit 1mg/ml Piritramid beschriftet. Dem Patienten wird diese Lösung injiziert. (angenommen Piritramid, tatsächlich erhielt der Patient Alfentanil). Problemlose Extubation bei suffizienter Spontanatmung und guter Oxygenierung. Der Patient wird in den Aufwachraum gebracht und ist dort bei Ankunft erweckbar, ansprechbar, gut oxygeniert und kreislaufstabil. Die Pflegekraft bemerkt bei der Kontrolle das Fehlen einer Ampulle Alfentanil und den Ãœberschuß einer Ampulle Piritramid, wodurch die Verwechslung bemerkt und der Rest der mit in den AWR gegebenen Spritze sofort verworfen wird ohne daß erneut eine Injektion erfolgte. | Schlagwörter | ||
Schmerztherapie Anästhesie Krankenhaus OP Ausleitung Medikamente / Substanzen / Infusionen Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) unbeabsichtigte Medikamentengabe Lagerung med. Equipment Medikamente Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Kontrolle des Opiatbestandes durch die Pflegekraft. Kommunikation zwischen Pflegekraft und Arzt. Portabler SaO2-Clip bei dem Patienten zur kontinuierlichen Überwachung der Oxygenierung während desTransportes in den Aufwachraum. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Gemeinsame Lagerung ähnlich aussehender Ampullen mit gleichem Volumeninhalt aber stark unterschiedlicher Wirkstärke der Opioide (Alfentanil/Piritramid) | |||
Eigener Ratschlag | Räumliche Trennung der potenteren Opioide für die Narkose von denen der postoperativen Schmerztherapie. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Verhindere und erkenne Fixierungsfehler |
Fixierungsfehler beim Aufziehen von Medikamenten in Zeitnot passieren immer wieder. | |
CRM Konzept Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) |
Sie lassen sich minimieren, indem konsequent der Double-check durchgeführt wird. | |
CRM Konzept Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst |
Auch in stressigen Situationen immer die Zeit für einen double-ckeck einplanen, und wenn nötig den Teampartner mit einbinden. |
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beitragender Faktor Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation) |
Aufgrund von Zeitnot kam es zu unachtsamem Arbeiten. Der double-check wurden ausgelassen um den Patienten schnell mit dem Opiat für die Postoperative Schmerztherapie zu versorgen. | |
beitragender Faktor Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden - (Arbeitsumgebung) |
Zeitdruck und schnelle Wechsel sind sehr oft der Grund für unachtsames Arbeiten. | |
beitragender Faktor Positionierung, Aufbewahrung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material) |
Komplizierend kam hinzu, dass ähnlich aussehende Ampullen verschiedener Opiate in derselben Schublade gelagert weden, die Ampullen sind farblich nur schwer zu unterscheiden. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Zeitfaktoren · Positionierung, Aufbewahrung · Positionierung, Aufbewahrung · |