Ereignisbericht lesen

    



 Besonderheiten bei der Medikamentenverabreichung von Amphotericin BRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandSpontanatmendes Kind, Pilzinfektion, Z.n. rezidivierender nekrotiserender Enterokolitis
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Eine Therapie mit Amphotericin B wurde begonnen, ohne dass in der Medikamentenanordnung des elektronischen Dokumentationssystems eine Angabe erfolgte, dass dieses Medikament nicht mit anderen Infusionlösungen, insbesondere Salzen, in Berührung kommen darf, sprich, alleine laufen muss (und die Infusionsleitung in diesem Fall auch nicht mit NaCl 0.9% durchgespült werden sollte). Außerdem war nicht angegeben, über welchen Zeitraum die Infusion laufen sollte. Während bekannt war, dass das Medikament über 4 Stunden laufen muss, wurde versehentlich nicht beachtet, dass das Medikament alleine laufen muss.Schlagwörter
Neonatologie
Intensivstation
Nebenwirkungen
Inkompatibilitäten
Computer
Ãœbertragungsfehler
Informationsfluss
Koordination
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Die Pflegekraft wusste auch ohne Angabe in der Verordnung, dass dieses Medikament nicht als Standardkurzinfusion zu verabreichen war und hat um genauere Angaben gefragt. Dabei fiel auf, dass keine Angabe vorhanden war, dass Amphotericin allein laufen muss.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Bei einer Dauertherapie kann bei fehlender Info derselbe Fehler jeden Tag gemacht werden und unter Umständen zu einer wiederholten oder kumulativen Schädigung des Patienten führen.
Eigener Ratschlag Das Medikamentensystem des elektronischen Doku-Systems sollte bei Medikamenten mit Inkompatibilitätsrisiken von sich aus darüber informieren, wie die Verabreichung erfolgen muss, damit diese wichtigen Infos bei der Verordnung gar nicht erst vergessen werden können.