| Ereignisbericht lesen |
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 Ausfall Monitoring nach Fahrt von Einleitung in Saal | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | jede Woche | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 4 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Patient mit kardialer Vorerkrankung zu einem unfallchirurgischen Eingriff | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Nach problemloser Einleitung Fahrt mit dem Patienten in den Saal, dort Anschließen des Monitorings. Ãœber Minuten aber blieb der Monitor schwarz und baute keine Verbindung zum Modul (EKG, RR, SpO2) auf. Modul wurde daraufhin mehrfach ein- und ausgesteckt, der Monitor mehrfach ein- und ausgeschaltet. Irgendwann war die Funktion des Monitorings wieder da, Fehlerursache blieb aber unklar. Während des Monitorausfalls wurde der Patient mit Pulskontrolle und CO2 überwacht. | Schlagwörter | ||
| Anästhesie Krankenhaus intraoperativ Alarmierung Zuständigkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Kontinuierliche klinische Kontrolle des Patienten (Pulskontrolle) | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Unerfahrene Anästhesiepflegekraft, die sich mit dem Monitoring nicht gut auskannte Hilfe durch andere Anästhesiepflegekraft kam erst verzögert Mangelndes Verständnis der Chirurgen, die ihre Maßnahmen (Abdecken etc.) einfach fortsetzten | |||
| Eigener Ratschlag | unklar - weil die Ursache für den Ausfall des Monitorings unklar blieb, weiß ich nicht, wie er hätte vermieden werden können. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Hilfe anfordern, lieber früh als spät · Verteile Die Arbeitsbelastung (10-Sekunden-für-10-Minuten) · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Arbeitsplatzgestaltung · Displays, Monitoring · Intaktheit der Ausrüstung · Team- Unterstützung · Kompetenz · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |