Ereignisbericht lesen

    



  unklar geregelte Zuständigkeit desDiabetesteam ausserhalb der RegelarbeitszeitRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradstörend / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisPflegekraft / passivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeDiabetesteam ist ausserhalb der Regelarbeitszeit nicht für die Station zuständig
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Regelmässig ausserhalb der Regelarbeitszeit bekommen wir externe Anrufe von einem Mitglied des Diabetesteams, wir sollen telefonische Anordnungen in die Arbeitskurve übertragen. Nun ist es aber nicht erlaubt, telefonische Anordnungen auszuführen, nun wird argumentiert, das Pflegepersonal soll doch mal nur mit Bleistift vorschreiben,und der richtige Dienst zieht das dann mit Kugelschreiber nach und unterschreibt die Anordnung. Für das Pflegepersonal ist dies mühsam, denn wir haben oft mehrere Diabetiker gleichzeitig. Die Ärzte wollen telefonisch vom Vorabend bis zum frühen Vormittag jeden einzelnen Wert hören,wann wer was gegessen und gespritzt hat. Das dauert mitunter fast eine Stunde, und gehört eigentlich nicht in unser Aufgabengebiet. Wie kann ich das ändern? Kann ich sagen, ich habe keine Zeit,sie sollen den diensthabenden OA anrufen? Schlagwörter
Krankenhaus
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Koordination
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Es wird meist zu den ungünstigsten Zeiten angerufen,wo eigentlich Pflegerunden sein sollten oder ähnliches. Wir haben schon mehrmals versucht, dass sie das mit dem diensthabenden Arzt ausmachen sollen, wird aber negiert und regelmässig kommt das "gleiche Spiel."
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
19.09.2011 AG
Sicherlich wäre es für alle Beteiligten von Vorteil, man könnte sich zusammensetzen und die Zuständigkeiten im Team neu festlegen.
Ärztliche und pflegerische Aufgaben müssen in diesem Fall neu definiert werden.
Die getroffenen Vereinbarungen müssen für alle verbindlich sein und bleiben.
Grüsse vom PaSIS-Team aus Tübingen
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Hilfe anfordern, lieber früh als spät		 Die Anforderung des diensthabenden Oberarztes in dieser Situation ist legitim und nötig.

CRM Konzept
Übernimm die Führungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit		 Mit Beharrlichkeit, unerlaubtes, oder gegen getroffene Vereinbarungen verstossendes, ablehnen.

CRM Konzept
Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren		 Auf gute Teamarbeit achten, andere unterstützen und sich koordinieren.

beitragender Faktor
zwischenmenschliche Faktoren - (Patient)		 Natürlich sind wir alle, auf allen Ebenen einem Zeitdruck ausgesetzt, den wir gerne verringern würden.
Gerade deshalb muss auf höherer Ebene geklärt werden, wer wann zuständig ist und anwesend sein soll.

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)		 Wenn die Vereinbarung getroffen wurde, dass es nicht erlaubt ist, telefonische Anordnungen auszuführen, muss immer wieder daraufhingewiesen werden.
Wenn es einen "richtigen Dienst" gibt, muss dieser die Anordnungen schriftlich machen und gegenzeichnen.

beitragender Faktor
Stellenbesetzung, -situation - (Arbeitsumgebung)		 Die verschiedenen Mitarbeiter aus dem ärztlichen Dienst sollten versuchen, besser zu kommunizieren und sich persönlich oder direkt untereinender zu besprechen und anschliessend die Therapie schriftlich anordnen.

beitragender Faktor
Zeitfaktoren - (Arbeitsumgebung)		 Durch den beschrieben langen Telefonkontakt mit dem Pflegepersonal auf der Station fehlt dem Pflegepersonal Zeit, für seine pflegerischen Aufgaben.

beitragender Faktor
Rollenverhalten und -verständnis - (Team und soziale Faktoren)		 Eindeutig ärztliche Aufgaben dürfen nicht telefonisch an das Pflegepersonal abgegeben werden.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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