| Ereignisbericht lesen |
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 Suizidaler Patient kann von Intensivstation fliehen | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / keine Angabe | Häufigkeit | nur dieses mal | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Patient nach Messerstichverletzung in suizidaler Absicht | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient wurde nach seiner Messerstichverletzung notfallmäßig operiert. Der postoperative Verlauf war regelrecht, der Patient war aufgrund seiner Suizidalität durchgehend stationär auf Intensivstation. Nach mehreren Tagen konnte der Patient dennoch von Intensivstation fliehen, er wurde dann später von der Polizei gefasst und in eine andere Klinik gebracht. | Schlagwörter | ||
| Intensivmedizin Intensivstation Monitoring Patientenverletzung / Gefährdung Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Von allen Beteiligten wurde der ansonsten kooperative Patient unterschätzt, er konnte von der Intensivstation fliehen, hier lag er zu diesem Zeitpunkt ausschließlich aufgrund seiner Suizidalität. Die Überwachung des Patienten hat versagt, in der Zeit seiner Flucht hätte er Zeit genug gehabt für einen erneuten Suizidversuch. Im Hause finden kaum psychiatrische Behandlungen in solchen Fällen statt. | |||
| Eigener Ratschlag | ||||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen |
Um die Sicherheit des Patienten zu erhöhen wurde der Patient auf der Intensivstation behandelt. Diese Maßnahme ermöglichte eine bessere Überwachung des Patienten. Der Patient konnte anfangs aufgrund seiner Operation nicht in eine andere Klinik zur Weiterbehandlung verlegt werden. | |
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Der Patient wurde aufgrund seiner Suizidalität postoperativ und im weiteren Verlauf weiter auf der Intensivstation betreut. | |
organisationale Strukturen - (Organisation) |
Eine psychiatrische Behandlung findet in der Klinik kaum statt. Um die Versorgung der Patienten während des Aufenthaltes zu optimieren wäre die Betreuung durch einen Konsilarzt eine Möglichkeit. Der Konsilarzt könnte die Therapie bereits in der Anfangsphase begleiten. Das Personal der Intensivstation hätte einen Ansprechpartner für diese Fachdisziplin. | |
Psychologische Faktoren - (Person ⁄ Individuum) |
Intensivstationen stellen für Patienten und Angehörige eine große Belastung dar. Der Patient ist Geräuschen und unbekannten Abläufen sowie einem gestörten Tag-Nacht Rhythmus ausgesetzt. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Psychologische Faktoren · Psychologische Faktoren · Arbeitsplatzgestaltung · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |
