Ereignisbericht lesen |
Kein Zugriff auf Arztbericht in der Organisationssoftware | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | jede Woche |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 4 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / passiv | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Patient wird mit Liegetrauma eingeliefert. Eigenanamnese bei verwirrtem Patienten nicht möglich. | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient wird mit Liegetrauma eingeliefert. Eigenanamnese bei Verwirrtheit nicht möglich. Patient war bereits zuvor ambulant in der Notaufnahme. Die Unterlagen waren aktuell in der Abrechnungsstelle. Ein Zugriff auf die erstellten Kurzbriefe ist anscheinend auch für Ärzte nicht vorgesehen. | Schlagwörter | ||
Krankenhaus Schockraum/Notaufnahme Dokumentation Computer Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Organisationale Strukturen Informationsfluss Koordination |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Patient verwirrt. | |||
Eigener Ratschlag | Direkter Zugriff auf die Arztbriefe in der Organisationssoftware der Notaufnahme erlauben, alternativ Implementierung der Berichte im SAP. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien mentale, psychische Faktoren · organisationale Strukturen · Extern bedingte / importierte Risiken · geschriebene Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · Zeitfaktoren · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |