Ereignisbericht lesen

    



 Seitenverwechslung im Bereich AnästhesieRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandZustand nach Eingriff im Thoraxbereich - Revisions-OP
Wichtige BegleitumständeBei Thorax-Patienten erfolgt das Kleben der EKG-Elektroden meist abweichend vom Standardprocedere. Häufig wird auf der zu operierenden Seite eine EKG-Elektrode an der Oberarm-Außenseite ellbogennah angebracht.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Patient wird in der OP-Schleuse nach seiner Identität befragt. Die Identität des Patienten wird dann an das OP-Saal-Team zusammen mit der Patientenakte weitergegeben. Anästhesist hat sich im OP-Programm und in der Patientenakte über die Diagnose und anstehende OP-Seite kurz informiert und vergewissert sich beim Patienten über dessen Identität (nicht jedoch über die zu operierende Seite), leitet die Anästhesie ein und intubiert den Patienten wie vorgesehen mit einem Standardtubus. Anschließend muss er den Saal kurz verlassen. Zurückgekehrt gilt es jetzt noch ZVK und arteriellen Katheter zu legen. Fehlgeleitet durch eine an der anderen Oberarm-Außenseite angebrachte EKG-Elektrode geht der Anästhesist jetzt von einer Thorax-OP auf der anderen Seite aus und kommuniziert dies in diesem Sinne - aber nur indirekt - dem Saalteam gegenüber: ""Also wir lagern auf diese Seite, dann lege ich den arteriellen Katheter auf dieser Seite"". Niemand widerspricht. Der arterielle Katheter wird problemlos gelegt... Und wie beim üblichen Standard-Thorax-Patienten wird dann eine V. subclavia-Punktion auf der anderen Seite problemlos durchgeführt... Alles geht gut: Keine Verletzungen der falschen Seite - Die invasiv gemessenen RR-Werte des hochgelagerten Armes werden durch eine nichtinvasive RR-Messung am Unterschenkel bezüglich ihrer Verläßlichkeit kontrolliert."Schlagwörter
Anästhesie
Einleitung
Patientenverletzung / Gefährdung
Verwechslung Patient / Seite
Verständlichkeit / Ausdrucksweise
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag "Immer dann, wenn man irgendwo reinsticht oder reinschneidet sollte die Seite (beim Patienten (vor der Einleitung), bei sich selbst bzw. beim Team) nochmals in einer offenen Frageform angesprochen werden. Also nicht: """"Wir operieren die linke Seite!(?) bzw. ""Wir lagern auf die rechts Seite!(?)"" sondern ""Welche Seite wird operiert?"" ---- und Patient, das eigene Ich oder der OP-Team-Partner muss die Seite aktiv benennen."
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Für einen neutralen Abgleich der mentalen Modelle der Behandlung eines Patienten im Team sollten offene Fragen gewählt werden. So können Missverständnisse wie z.B. Verwechslungen der Seite oder sogar der bevorstehenden OP sehr schnell ausgeräumt werden. Zugleich dient dies als zusätzliche Reevaluation seines eigenen mentalen Modelles.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
Alle Kategorien
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · nonverbale Kommunikation · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
Anhang No. 1Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat
Anhang No. 2Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat
Anhang No. 3Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat
Anhang No. 4Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Word-Dokument
Anhang No. 5Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Word-Dokument
Anhang No. 6Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Powerpoint-Präsentation