Ereignisbericht lesen

    



 Zwischenfall bei SäuglingsnarkoseRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandSäugling, einige Wochen alt, keine anamnestischen Auffälligkeiten
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Hernioplastik Leiste, Laparoskopie zum Ausschluss Leistenhernie auf der gegenüber liegenden Seite. Primär geplante Narkose: Larynxmaske mit Caudalblock. Unmittelbar vor OP Entschluss zur Intubationsnarkose mit Caudalblock. Anwesend zwei erfahrene Fachärzte der Anästhesie. Primär problemlose Narkoseeinleitung mit 3,5 mg/kgKG Propofol, Alfentanil und Rocuronium. Problemlose Maskenbeatmung. Intubationsversuch orotracheal mit Macintosh-Spatel und 3,5 mm-Tubus; Tubuslage gastral; Tubus umgehend entfernt; erneut problemlose Maskenbeatmung; SaO2 <90%. Zweiter Intubationsversuch mit Foregger-Spatel und 3,5 mm-Tubus orotracheal; Seitengleiches spastisches Atemgeräusch; keine Strömungsgeräusche über dem Magen. Diagnose eines Bronchospasmus. Therapie mit Narkosevertiefung, Wechsel auf Narkosesgas und Gabe von Reproterolhydrochlorid. Therapie einer Bradykardie mit Atropin. Tubuslage korrigiert bei zwischenzeitlich einseitigem Atemgeräusch. Danach vesikuläres Atemgeräusch beidseits, jedoch inkonstante Ableitung der SaO2 bei Artefakten und fehlende CO2-Antwort in der Kapnometrie. Ausschluss einer Fehlfunktion der Kapnometrie durch Anschluss eines alternativen Kapnometers (unmittelbar verfügbar); auch hier keine suffiziente CO2-Antwort. Info über Atemwegsproblem an einen erfahrenen Facharzt der Pädiatrie. Diagnose einer Tubusdislokation. Nach Ankunft des Pädiaters umgehende Extubation, Maskenbeatmung und nasotracheale Intubation. Danach problemlose Beatmung. Im weiteren Verlauf problemlose Caudalblockade, Durchführung der OP. Postoperativ unmittelbar einsetzende Spontanatmung, im Verlauf Spontanbewegungen, problemlose Extubation mit suffizienter Spontanatmung. Schlagwörter
Pädiatrie
Einleitung
Atemweg
Atemweg
Prämedikationsprotokoll
Alarmierung
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Fehlende präoperative Information an die Pädiatrie bei Änderung des geplanten Airways. Entschluss, bei vorliegendem Airway-Problem erst mal nicht zu extubieren und mit Maske zu beatmen. Schlechte Tubusfixierung im Mundwinkel bei orotrachealer Intubation. Therapie der Bradykardie mit Atropin statt an der korrekten Tubuslage zu zweifeln.
Eigener Ratschlag Bei Säuglingsnarkosen sollte bis zur definitiven Sicherung des Airway IMMER ein in der Intubation von Säuglingen/Frühgeborenen erfahrener Pädiater anwesend sein. Bei Anhaltspunkten für eine Tubusfehllage sollte primär der Tubus entfernt werden und ein alternatives Verfahren zur suffizienten Oxygenierung angestrebt werden. Bei Bradykardien in dieser Situation nicht mit Atropin behandeln, sondern eine Optimierung der Oxygenierung anstreben. Intubation nasotracheal anstreben, da eine bessere Tubusfixation möglich ist.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Bei diesem Zwischenfall wurde nach dem Gedankenmodell "Alles nur dies nicht" gehandelt. Es wurden alle möglichen technischen Fehlerquellen evaluiert, wahrscheinlich in der Hoffnung, einen technischen Fehler leichter beheben zu können als den Tubus ziehen zu müssen. Ein Grundsatz in den Handlungsempfehlung zur Prävention und Behandlung des unerwartet schwierigen Atemwegs in der Kinderanästhesie lautet: Das Kind braucht primär Sauerstoff, nicht aber zwingend einen Tubus. Die häufigste Ursache für eine Verschlechterung der Ventilation ist die Dislokation.
Unsere Empfehlung bei einer unzureichender Ventilation bei liegendem Tubus ist der nachfolgende Algorithmus:


D Dislokation des Tubus
O Obstruktion des Tubus, Beatmungsfilters oder der Atemwege mit Sekret
P Pneumothorax
E Equipmentversagen (Beatmungsgerät, Beutel bzw Kreissystem, Sauerstoffversorgung)
S Stomach & Spezielles (überblähter Magen, seltene pulmonale bzw pulmonal-vaskuläre Ursachen)




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