Ereignisbericht lesen

    



 Zwischenfall bei S√§uglingsnarkoseRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandSäugling, einige Wochen alt, keine anamnestischen Auffälligkeiten
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Hernioplastik Leiste, Laparoskopie zum Ausschluss Leistenhernie auf der gegen√ľber liegenden Seite. Prim√§r geplante Narkose: Larynxmaske mit Caudalblock. Unmittelbar vor OP Entschluss zur Intubationsnarkose mit Caudalblock. Anwesend zwei erfahrene Fach√§rzte der An√§sthesie. Prim√§r problemlose Narkoseeinleitung mit 3,5 mg/kgKG Propofol, Alfentanil und Rocuronium. Problemlose Maskenbeatmung. Intubationsversuch orotracheal mit Macintosh-Spatel und 3,5 mm-Tubus; Tubuslage gastral; Tubus umgehend entfernt; erneut problemlose Maskenbeatmung; SaO2 <90%. Zweiter Intubationsversuch mit Foregger-Spatel und 3,5 mm-Tubus orotracheal; Seitengleiches spastisches Atemger√§usch; keine Str√∂mungsger√§usche √ľber dem Magen. Diagnose eines Bronchospasmus. Therapie mit Narkosevertiefung, Wechsel auf Narkosesgas und Gabe von Reproterolhydrochlorid. Therapie einer Bradykardie mit Atropin. Tubuslage korrigiert bei zwischenzeitlich einseitigem Atemger√§usch. Danach vesikul√§res Atemger√§usch beidseits, jedoch inkonstante Ableitung der SaO2 bei Artefakten und fehlende CO2-Antwort in der Kapnometrie. Ausschluss einer Fehlfunktion der Kapnometrie durch Anschluss eines alternativen Kapnometers (unmittelbar verf√ľgbar); auch hier keine suffiziente CO2-Antwort. Info √ľber Atemwegsproblem an einen erfahrenen Facharzt der P√§diatrie. Diagnose einer Tubusdislokation. Nach Ankunft des P√§diaters umgehende Extubation, Maskenbeatmung und nasotracheale Intubation. Danach problemlose Beatmung. Im weiteren Verlauf problemlose Caudalblockade, Durchf√ľhrung der OP. Postoperativ unmittelbar einsetzende Spontanatmung, im Verlauf Spontanbewegungen, problemlose Extubation mit suffizienter Spontanatmung. Schlagwörter
Pädiatrie
Einleitung
Atemweg
Atemweg
Prämedikationsprotokoll
Alarmierung
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Fehlende pr√§operative Information an die P√§diatrie bei √Ąnderung des geplanten Airways. Entschluss, bei vorliegendem Airway-Problem erst mal nicht zu extubieren und mit Maske zu beatmen. Schlechte Tubusfixierung im Mundwinkel bei orotrachealer Intubation. Therapie der Bradykardie mit Atropin statt an der korrekten Tubuslage zu zweifeln.
Eigener Ratschlag Bei S√§uglingsnarkosen sollte bis zur definitiven Sicherung des Airway IMMER ein in der Intubation von S√§uglingen/Fr√ľhgeborenen erfahrener P√§diater anwesend sein. Bei Anhaltspunkten f√ľr eine Tubusfehllage sollte prim√§r der Tubus entfernt werden und ein alternatives Verfahren zur suffizienten Oxygenierung angestrebt werden. Bei Bradykardien in dieser Situation nicht mit Atropin behandeln, sondern eine Optimierung der Oxygenierung anstreben. Intubation nasotracheal anstreben, da eine bessere Tubusfixation m√∂glich ist.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Bei diesem Zwischenfall wurde nach dem Gedankenmodell "Alles nur dies nicht" gehandelt. Es wurden alle m√∂glichen technischen Fehlerquellen evaluiert, wahrscheinlich in der Hoffnung, einen technischen Fehler leichter beheben zu k√∂nnen als den Tubus ziehen zu m√ľssen. Ein Grundsatz in den Handlungsempfehlung zur Pr√§vention und Behandlung des unerwartet schwierigen Atemwegs in der Kinderan√§sthesie lautet: Das Kind braucht prim√§r Sauerstoff, nicht aber zwingend einen Tubus. Die h√§ufigste Ursache f√ľr eine Verschlechterung der Ventilation ist die Dislokation.
Unsere Empfehlung bei einer unzureichender Ventilation bei liegendem Tubus ist der nachfolgende Algorithmus:


D Dislokation des Tubus
O Obstruktion des Tubus, Beatmungsfilters oder der Atemwege mit Sekret
P Pneumothorax
E Equipmentversagen (Beatmungsgerät, Beutel bzw Kreissystem, Sauerstoffversorgung)
S Stomach & Spezielles (√ľberbl√§hter Magen, seltene pulmonale bzw pulmonal-vaskul√§re Ursachen)




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