Ereignisbericht lesen |
Notwendige Allergieprophylaxe nicht gegeben | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Bei Patient mit bekannter Allergie wurde die angeordnete Prämedikation zur Allergieprophylaxe nicht gegeben. | Schlagwörter | ||
Krankenhaus OP präoperative Evaluation Medikamente / Substanzen / Infusionen Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Darauf achten, dass angeordnete Medikamente gegeben werden. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
beitragender Faktor geschriebene Kommunikation - (Kommunikation) |
Ein angeordnetes Medikament wurde nicht gegeben. Unsere Empfehlung: eine farbliche markierte Kennzeichnung eines neu angeordnetes Medikamentes ist hilfreich, damit eine neue Anordnung nicht vergessenw ird. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |