Ereignisbericht lesen

    



 Radiologische UntersuchungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 5
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Im Krankenhausinformationssystem ( KIS) besteht keine Möglichkeit zu ĂĽberprĂĽfen ob radiologische Anforderungen tatsächlich die zuständige MTRA erreichen. Zwar wird ein Anforderungschein fĂĽr Röntgenuntersuchungen von einem Arzt mit seinem Namen und Datum nachvollziehbar freigegeben - um letztendlich die radiologische Abteilung zu erreichen muss dieser Anforderungsschein (nachdem er im System freigegeben wurde) noch an den richtigen Drucker (unterschiedlich fĂĽr CT/Röntgen und MRT) gesendet werden. Dies ist eine häufige Fehlerquelle da 1. nirgendwo nachvollziehbar ist, ob der Anforderungsschein ausgedruckt wurde (Freigabe im KIS reicht nicht, da Radiologie hiervon keine Kenntnis hat) 2. ein falscher bzw. zu der Anforderungszeit falscher Drucker ausgewählt werden kann Es besteht die Gefahr, dass radiologische Untersuchungen nicht bzw.zu spät laufen und sich dadurch Diagnostik, Therapie und Entlassdatum verzögert. Schlagwörter
Radiologie
Krankenhaus
Normalstation
Bildgebungen
Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-Geräte
Dokumentation
Organisationale Strukturen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Automatische Dokumentation im KIS mit Namen und Datum
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Nicht nachvollziehbar welche Anforderungen die Radiologie erreicht haben.
Eigener Ratschlag Ggf. KIS um "Druckliste" erweitern, welche auflistet wann, welche Scheine an welchen Drucker gesendet wurden; idealerweise Eingabe einer Bestätigung aus der Radiologie, dass der Schein erhalten wurde (z.B. für den Fall, dass radiologischer Drucker nicht funktioniert (Netzwerkproblem, kein Papier etc.).
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Es ist oft nich nachvollziehbar welche Anforderungen fĂĽr eine Diagnostik den Bestimmungsort erreicht.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
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